田文军 邢洁玲

（天津市第四中心医院，天津3000140）

达标理论用于普外科临床路径患者护理效果观察

田文军 邢洁玲

（天津市第四中心医院，天津3000140）

目的：观察达标理论应用于普外科临床护理路径的效果。方法：将腹股沟疝患者126例随机分为观察组和对照组。其中观察组64例应用达标理论，按照临床护理路径要求有针对性实施护理，对照组62例采用常规方法进行路径护理。观察比较两组的不良情绪、住院时间和满意度。结果：两组患者住院时间、不良情绪、满意度比较差异有显著性(P＜0.01)。结论：达标理论应用于临床护理可降低患者不良情绪，提高患者满意度，缩短住院时间，使普外科临床护理路径的完成更具人性化。

达标理论；临床护理路径

达标理论是美国护理学家伊莫詹姆·M·King 80年代初提出的护理理论。强调的护理重点是促进护士与患者在护理活动的过程中共同参与及相互作用，鼓励患者主动参与实现获得最佳健康状态目标的活动。临床护理路径(CliIlical Nursing Pathway，CNP)是指医院里的一组人员共同针对某一病种进行检测、治疗、康复和护理所制定的一个有严格工作程序、准确时间要求的诊疗计划以减少康复的延迟及资源浪费，使服务对象获得最佳的医疗护理服务[1]。普外科以腹股沟疝为例，入院后患者会产生紧张、焦虑、烦躁、抑郁等情绪，我们将King的达标理论应用于进入临床护理路径的患者中，按照路径要求、通过护患双方的共同行动，相互作用，改变或改善原有的行为和认知，以人性化状态完成路径护理。现将实践体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料2012年6月至2013年4月，我院行腹股沟手术患者126例，入院时按随机数字法分入普外一病区和普外二病区，两组患者均为男性。设普外一病区64例患者观察组，平均年龄（58.72±8.46）岁，普外二病区62例患者为对照组，平均年龄（61．45±7.65）岁。两科人员设置及治疗方案无差异，两组患者性别、病种差异无显著意义(P＞0．05)，具有可比性。

1.2 患者进入路径的标准第一诊断必须符合ICD-10：K40.2，K40.9腹股沟疝疾病代码。当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程时，可以进入路径。

2 方法

对照组采用常规护理模式如环境介绍、留取血尿标本、指导术前检查、术前通知禁食水、术前2 h备皮、术后观察及执行医嘱等，仅护士持有“腹外疝临床路径”，不向患者发放。观察组的护士需进行统一培训，了解并掌握King理论的概念、内容及应用方法，培训后进行考核；对观察组患者应用King理论完成互动达标临床路径护理，护士与患者共同实施“腹外疝临床路径”，双方各持一份。观察组除执行对照组常规工作，其工作程序还需：评估个人系统和人际间系统、感知患者的角色和应激，通过沟通和互动实现制定的目标：

2.1 评估住院第1～2天评估个人系统，护士到病房核对患者信息，自我介绍，与患者进行交谈，收集患者资料，了解患者心理状态。①感知：经过评估，虽然患者对自身所患疾病愿意主动配合治疗，仍有很多患者对于手术充满恐惧和担忧。②空间：就医环境的陌生使大多数患者失去了决策意识，并被动地接受工作人员的安排，会感到紧张，害怕。③自我：有些患者在院外就诊复发后来我院就医，担心手术不能顺利完成，或担心再次复发，造成其心理负担。④时间：患者担心手术不能如约进行，既期盼手术快些预约又惧怕上台手术，表现出坐立不安、焦虑等情绪状态。住院第2天评估人际间系统，护士了解到患者对手术的顾虑多来源于对手术预后的担心、对手术人员的陌生产生的心理应激，护士与患者之间有效的沟通和互动，有助于信息的交流和护理目标的实现。住院第3～4天对患者术后切口疼痛的评估，了解患者感受，卧床需求。

2.2 目标设定

2.2.1 建立患者对护士的信任感，达到有效沟通。住院第1～2天建立信任感，沟通顺畅。根据入院护理评估制定个性化护理计划。护士通过专业知识和技能有效地和患者沟通，建立患者与护士的信任关系，鼓励患者参与，提出自己的想法并与医护人员积极合作。

2.2.2 保持良好情绪，做好手术配合。住院2～3天的护理目标是患者术前保持冷静应对配合，减少情绪波动及缺乏疾病相关知识带来的并发症。患者能准确选择术后饮食的种类、进食量和进食间隔。与护士探讨活动的方式和活动量。

2.2.3 让患者掌握术后自我保护切口方法。住院第3～4天，其目标是患者能在增加腹压时主动用手挤拢保护切口，积极有序地进行床上活动，并逐渐过度至下床活动。整个护理路径的中心目标是确保护患双方准确感知、沟通顺畅、患者积极参与顺利完成路径护理工作。

2.3 以达标理论为方法的护理措施

2.3.1 护士耐心诚恳的态度接待患者入院，全面介绍病房环境，帮助患者尽快适应住院环境，根据患者的心理特点积极主动与患者沟通，给予安慰和疏导，取得患者和家属的信任，使其有一定的思想准备，消除患者及家属的顾虑。护士访谈时注意仪表，面带微笑，语气和蔼，充分利用人与人交往第一个3min效应增强患者对自己的信任感。指导陪检。

2.3.2 第1～2天针对手术的人际间系统,有的放矢的向患者介绍手术的特点、优点、手术过程、手术人员，术后可能发生的并发症及注意事项，指导患者学习术中需要配合的要点，术后康复知识介绍，增加患者面对手术的自信心。患者对手术室以及手术室工作人员均感陌生，处于不信任状态。手术前巡回护士与患者通过有效地沟通交谈，进一步了解患者的心理状态以达到共识。

2.3.3 第2～3天术后护士巡视病房能看到患者询问式目光，护士也会以安慰式语言告知患者手术顺利平安，给予心理支持。

2.3.4 第3～4天（术后2天），告知活动的意义与方法，调动患者的主观能动性,，鼓励患者下地活动。为患者示范用手挤拢切口方法，保护切口的意义以及何时需要做到迅速保护切口。

2.4 目标达到

2.4.1 护患建立信任关系，患者围手术期情绪稳定的配合。患者术前及术后情绪保持冷静应对并配合，在术前疾病知识宣教中做过的内容使得术后患者和家属迅速理解并执行。

2.4.2 术后患者能叙述疼痛的程度和性质，并能在增加腹压时主动用手挤压保护切口。主动询问是否能床上坐立和下床排便，在护士指导下积极有序地进行床上活动，逐渐过度至下床活动。

2.4.3 通过指导和督促患者手术后活动，共同完成术后心理与生活护理遇到的问题。如患者能说出怎样保持腹带的有效作用，咳嗽、排便时马上弯腰并双手护拢切口，第一次下床活动的方法和避免跌倒的注意事项。

2.4.4 住院后期患者在护士指导下完成术后康复锻炼，接受出院指导，能叙述出院注意事项，填写满意度问卷调查、与传统护理模式不同的是，在整个护理过程中，护士注重的是患者与环境相互作用过程中出现的问题，强调的是患者参与护理过程。

2.5 评价King提出在护患互动中，若相互感知准确就会发生交流。在护患之间存在交流就能达到目标，若目标达到就能使大家满意护理就会有效[2]。评价时应对照之前设定的目标客观评价各项措施取得的效果，若达到目标则结束护理程序，若目标未达到则进入新一轮的循环。若目标未达到，进一步分析为何没有达到目标。与患者共同寻找原因后，修改原有护理目标和计划，再次互动实施。评价过程贯穿于临床路径的每一天，不仅对目标的是否实现进行评价，同时也评价了护理的有效性。

2.6 判定标准①入院后2 h、术前2 h采用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)对两组患者进行焦虑和抑郁评分。按照中国常模结果，SAS标准分的分界值为50分，其中50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑。SDS中国常模标准分界值为53分。SDS总粗分的正常上限为41分，分值越低状态越好。标准分为总粗分乘以1.25后所得的整数部分。我国以SDS标准分≥50分为有抑郁症状。通过比较两组量表护理前后数值的变化判定患者不良情绪的改善。②两组住院时间的对比。③患者满意度的对比。应用“住院患者护理满意度量表”在两组患者出院前让其对住院期间得到的护理服务进行评价。该量表共20项内容，每个条目评分为很满意、满意、一般、不满意、很不满意5个等级，所对应的分值为5、4、3、2、1分。该量表Cronbach’s a系数为0．935，具有较好的信度和内容效度。

2.7 统计学处理统计学采用SPSS11.5统计软件对数据进行统计学处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

3 结果

3.12 组患者入院后2 h、术前2 h不良情绪的比较（表1）

表1 2组患者术前术后不良情绪情况比较(x±s)

表1显示入院后2 h的SAS、SDS评分2组患者比较P＞0．05，差异无统计学意义。术前2 h的SAS、SDS评分观察组比对照组明显降低，P＜0．05，差异有统计学意义。

3.2 两组患者的住院时间的比较（表2）

表2 2组患者住院时间比较(天，x±s)

表2显示观察组的患者住院时间显著少于对照组，P＜0．05，差异有统计学意义。

3.3 两组患者住院护理满意度比较(表3)

表3 2组患者住院护理满意度比较(x±s)

表3显示观察组患者在实施互动达标护理后，其住院护理满意度高于对照组，P＜0．05，具有统计学意义。

4 讨论

4.1 达标理论的应用降低了患者焦虑的不良情绪，由此避免不良情绪带来的并发症而延误手术。King达标理论强调通过互动式评估及有目的的沟通，护士和患者分别进行了准确的感知、明确了患者所存在的问题和所要达到的护理目标，表1显示通过评估沟通使患者不良情绪得以改善。路径中的第1～2天护理人员要以其耐心诚恳与患者及家属取得共识，积极的、有针对性的宣教，消除患者和家属的思想顾虑，这是稳定患者情绪的重要环节。对照组1例患者因紧张焦虑畏惧等心理变化术晨血压升高用药后未能降低；另1例进入手术室血压升高返回病房均未能如期手术。观察组多例患者经过护士评估和定期测量血压发现血压波动不稳定，报告医生请心内科会诊后给予镇静、心理疏导和降压治疗后术晨测血压稳定正常。观察组64例患者均顺利完成手术，未出现因情绪激动、紧张、焦虑而造成手术延期或身体不适等情况。

4.2 应用King达标理论后多数患者能按临床路径预定出院，缩短住院时间。本组患者由于增加了与护士的互动，不良情绪减少、积极参与术后康复，加快了术后恢复，缩短了住院时间。

4.3 King达标理论的应用提高患者满意度，同时在完成过程中融入人性化内涵。在实际临床中按照护理路径完成单病种住院治疗的过程中，常因追求成本降低或而趋于简单，程式化。护士按照临床路径表要求患者配合，很容易完成各项工作，但对于患者作为一个个体的心理变化和需求重视程度不够，由此引发的后果估计不足。如对照组1例患者术后因担心切口裂开或复发，不肯下床活动致使出院下床时切口疼痛延迟出院。这种现象源于未对患者心理、生理进行充分的沟通和评估，机械地执行医嘱，满足于对路径任务的简单挑勾。观察组多例患者在护士评估过程中表露出家中陪人少，担心术后过床不便，责任护士一方面劝导患者不要担心，一方面报告护士长在术后返回病房时安排人员协助过床由此消除了患者内心感知的落差，并在出院时书写表扬信亲自送到党委。更多患者由此与护士建立了信任关系，积极配合康复训练如期出院，满足了患者生理、心理和社会需求，对护理的感知超出了患者的期望。

4.4 King的达标护理理论为临床护理工作提供了行动指南同时也对护理服务及护士自身素质提出了更高的要求。护士要有较强的主观判断力、经验和专业知识、娴熟的沟通技巧，能够准确的找出患者的问题，并且制定切实可行的目标，同时恰当地与患者进行交流；促成护理目标的实现。

达标理论在普外科腹股沟疝患者路径护理中的应用，使护理路径的完成更具人性化，降低了患者不良情绪，从而避免由此带来的并发症而延误手术，缩短了住院天数，提高了患者满意度。

〔1〕杨雪英,刘婕.护理路径在ICU危重患者中的应用[J].中国当代医药，,201l, 18(2):109—110.

〔2〕陈晶晶,宋锦平,游桂英.King达标理论在冠心病介入治疗病人术前心理护理中的应用[J].护理研究,2012,26(2):129—130.

（2013-09-04收稿，2014-01-16修回）

R473.6

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.05.017

1006-9143（2104）05-0411-03

田文军（1967-），女，主管护师，护士长，本科