胡波 闫军 李雷 孙成良 周劲松 周立康 陶铁成

随着社会老龄化的到来及寿命的延长, 老年股骨粗隆间骨折的发生率也逐渐增高。本科自2010年4月～2013年4月应用PFNA内固定治疗老年股骨粗隆间骨折患者15例, 效果满意, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组15例,男7例,女8例,年龄72～94岁,平均年龄82.5岁。受伤原因:全部病例均为行走中跌伤。骨折按照Evans分型, Ⅱ型2例, Ⅲ型5例, Ⅳ型6例, Ⅴ型2例。伤前合并有高血压病4例, 糖尿病3例, 慢性支气管炎6例,贫血2例, 脑梗死3例, 老年性痴呆1例, 其中合并有两种及以上患者6例。受伤至手术时间1～3 d, 平均时间2.5 d。

1.2 治疗方法 患者入院后完善术前检查, 积极治疗基础病变, 请相关科室会诊。高血压病患者血压控制在160/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下, 糖尿病患者血糖控制在8 mmol/L以下, 贫血患者血红蛋白升至60 g/L以上。

本组病例全身麻醉2例, 连续硬膜外麻醉13例。麻醉成功后, 患者平卧于手术台上, 健肢屈髋、屈膝、外展固定于牵引架利于术中透视。患肢固定于牵引架上, 先外展、外旋位牵引后稍内旋、内收。C型臂X光机透视见骨折解剖复位后(小粗隆分离不处理), 碘伏消毒术野, 铺无菌巾单。以股骨大粗隆顶点为中心向近端作2～3 cm切口, 逐层切开皮肤、皮下组织, 以手指钝性分离肌肉组织, 触摸到股骨大粗隆顶点。以导针于大粗隆顶点处钻入皮质进入股骨髓腔内,入钉点处扩髓, 根据股骨髓腔大小选用合适直径的PFNA主钉, 沿导针插入主钉, C型臂X光机透视确定主钉插入深度。连接瞄准器连杆, 通过瞄准器向股骨颈打入导针, C型臂X光机透视, 确保正位下导针位于股骨颈中下1/3处, 侧位位于股骨颈中间。深度为股骨头软骨下0.5 cm。扩髓器扩外侧皮质后, 经过导针锤击打入螺旋刀片, 深度为股骨头软骨下0.5 cm, 锁定。远端通过套筒, 于皮肤上切1 cm切口, 通过套筒钻孔, 测深, 拧入远端螺钉, 静态锁定。再次C型X光机透视确定骨折复位情况, 螺旋刀片位置情况后, 卸下连杆后,上尾帽, 生理盐水冲洗伤口后缝合伤口, 盖无菌敷料。

1.3 术后处理 术后常规使用抗生素一次预防感染。术后次日予以四肢血液循环泵, 同时给予低分肝素钠4000 U, q12 h皮下注射, 预防血栓形成。嘱患者半坐位, 主动活动踝关节。术后3 d嘱患者可以完全坐位, 时间不超过30 min。主动活动膝、髋关节。术后1周嘱患者扶助行器不负重行走。术后1、3、6、12个月摄X线片复查。常规术后6～8周部分负重,术后12周完全负重。

2 结果

手术时间40～85 min(平均手术时间55 min), 出血量40～80 ml(平均出血量55 ml)。15例患者全部得到随访, 随访时间8～24个月(平均随访12个月)。骨折全部愈合, 无一例发生髋内外翻畸形及螺旋刀片切割、退钉等并发症。按照Harris髋关节功能评分标准［1］：优10例, 良4例, 可1例,优良率93.3%。见图1～4。

图2 术后正位片示骨折复位好, 颈干角恢复, 肢体无短缩

图1 示左股骨粗隆间骨折

图3 术后侧位片示前倾角恢复

图4 示术后伤口像

3 讨论

随着社会老龄化的到来及寿命的延长, 高龄股骨粗隆间骨折的患者越来越多。为降低长期卧床导致的各种并发症,只要患者无明显的手术禁忌证, 大部分学者主张手术治疗高龄股骨粗隆间骨折。目前手术治疗方法为以DHS为代表的髓外固定和以PFN为代表的髓内固定两大类。DHS曾经作为股骨粗隆间骨折治疗的金标准并广泛地开展应用, 随着长期应用及随访, 其弊端也逐渐暴露出来。对于股骨粗隆外侧壁粉碎者, 股骨粗隆间骨折合并粗隆下骨折患者及逆粗隆间骨折患者, DHS固定后容易发生切割, 退钉导致髋内翻畸形的发生, 限制了其应用。同时DHS固定需要切开复位内固定, 软组织剥离多, 创伤大, 骨折愈合慢甚至骨不连。随着锁定钢板应用的推广, 很多医院开展股骨近端锁定钢板或倒打Liss钢板固定高龄股骨粗隆间骨折, 由于偏心固定, 局部应力集中, 对于医嘱依从性较差的患者, 早期负重很容易发生钢板断裂, 导致医疗纠纷的发生, 同时也需要切开复位内固定, 创伤大, 作者不推荐使用。以PFN为代表的髓内固定,属于中心性固定, 不存在应力集中问题, 也可以闭合复位经皮穿钉固定。但其股骨颈内需要打入两根钉子, 技术要求较高, 尤其对于股骨颈较细者, 操作难度更大。同时由于两根钉存在Z字效应, 会出现退钉现象。同样使用的Gamma钉也存在类似问题。而不管以上髓外固定还是髓内固定方法,都没有解决高龄患者骨质疏松问题, 都存在固定不牢固, 退钉, 髋内翻畸形发生的并发症。

PFNA是在PFN的基础上改进发展而来的新型内固定器械。其宽大的螺旋刀片通过打进而不是旋进股骨颈内, 在打进的过程中, 将钉道内的松质骨挤向两侧, 增加了铆合力,同时最后通过尾端锁定, 解决了骨质疏松患者退钉的可能。一个部件即完成了抗旋转和成角稳定性［2］。本组15例病例术后随访无一例发生退钉, 切割或者髋内翻的畸形。

作者在闭合复位PFNA内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折时的一些体会：①重视围手术期的管理是手术成功的前提。高龄患者多数合并有基础病变, 如高血压病、慢性支气管炎、脑梗死、糖尿病、心力衰竭等, 本组15例中既有13例合并有基础病变, 占86.7%。患者一入院时即进行全面的常规检查, 包括血尿便三大常规、凝血功能、生化全套、心电图、心功能测定、胸片、肺功能测定、头颅CT、双下肢深静脉彩超、心脏彩超等。请相关科室会诊。②良好的复位是手术成功的关键。术中利用牵引架闭合复位, 大多数都能到达解剖复位。部分骨折严重者, 可以利用骨钩、点状复位钳、提拉针、顶棒等辅助复位。术中内侧皮质的良好接触和复位是防止术后髋内翻的重点。对于部分移位骨片不需要强求解剖复位, 保证颈干角和前倾角即可。③螺旋刀片的正确打入是防止术后发生螺钉切割的保证。PFNA的螺旋刀片打入要求是正位片位于股骨颈中下1/3, 紧贴股骨距, 侧位片位于股骨颈中间, 保证TAD值<25 mm。④意识到术后并发症预防的重要性。术后除继续治疗基础病变外, 最重要的是预防栓塞的发生, 包括双下肢深静脉栓塞、肺栓塞甚至脑梗死、心肌梗死等。作者采取术后四肢血液循环泵促进静脉回流, 患者早期主动活动, 低分子肝素的应用等措施, 未发生一例栓塞并发症。⑤要有术后隐性失血的意识。虽然术中出血量很少,出血量40～80 ml(平均55 ml), 但术后常规复查血常规, 发现其中5例发生贫血, 其中3例经过少量输血后得以纠正。⑥术后精神障碍可能与高龄、抑郁、术前电解质紊乱、手术和外伤刺激有关, 应用镇静类药物对症处理, 症状逐步缓解［3］。

［1］ Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty: an endresult study using a new methods of result evaluation.J Bone Joint Surg(Am), 1969, 51(4):737-755.

［2］ 闫军, 周劲松, 孙成良, 等.闭合复位PFNA内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折.实用骨科杂志, 2012, 1(6):503-505.

［3］ 闫军, 曹步霞, 徐琼, 等.高龄髋部骨折患者常见并发症原因及预防对策.中国实用医药, 2010, 5(1):67-68.