师东武，弓清梅，栗保平

心力衰竭是指由于心脏的结构或功能受到损害，导致心脏心室充盈及心脏射血能力不足，心脏收缩力明显减退，心脏负荷增加，心脏排血量不能满足人体正常代谢的需要，同时合并有肺循环或体循环的血液淤积，伴或不伴有组织灌注不足，心脏功能出现严重受损从而引发的一种临床综合征［1］。伴随人口老龄化与饮食的改变，心力衰竭近年来已发展为一种常见疾病，有较高的致死率［2］。难治性心力衰竭是指经过洋地黄等正性肌力药物、利尿剂、神经激素等药物抗心衰治疗后，临床症状仍不能改善或出现进行性加重的心力衰竭，有研究显示难治性心力衰竭5年死亡率可以达到5%甚至更高。重组人脑利钠肽（recombinant human brain natriuretic peptide，rhBNP）又名新活素，是一种人工合成的内源性多肽，可以与人体内利钠肽受体相结合，一方面具有扩张机体动静脉、利尿利钠，可以降低心脏前后负荷；另一方面可以抑制肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）及交感神经系统。近年来新活素已被广泛应用于临床治疗心力衰竭，具有改善心肾功能的重要作用，可以有效缓解心衰患者的血流动力学障碍和缓解肾衰［3，4］。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2011年7月—2012年12月收治难治性心力衰竭患者56例，男性36例，女性20例。年龄46岁～79岁（62.6岁±12.4岁）。全部患者中冠心病32例，心脏瓣膜病患9例，高血压性心脏病13例，扩张性心肌病2例。所有患者符合2008欧洲心脏病学会（ESC）诊断标准［5］，均具有心衰症状并反复发作，经正性肌力药物及利尿剂常规治疗后症状缓解不明显或出现进行性加重。依据美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级标准：心功能Ⅲ级29例，心功能Ⅳ级27例。

1.2 治疗方法 全部难治性心力衰竭患者治疗均依据美国2005年ACC／AHA 心力衰竭治疗标准进行，给予卧床休息、吸氧，纠正水电解质紊乱，使用洋地黄的正性肌力药物增强心肌收缩力，使用利尿剂、ACEI类药物、β受体阻滞剂等，患者症状不缓解或出现加重，为难治性心力衰竭。在此基础上应用新活素进行治疗，依据患者体重先给予1.5μg／kg于90s内匀速静脉注射进行冲击治疗，然后采用0.01μg／（kg·min）剂量持续泵入72h。用药过程中注意监测患者各项生命体征。

1.3 观察指标 观察患者治疗前后症状（气促、咳嗽）、体征（心率、血压、肺部啰音、呼吸困难、尿量）等变化，使用超声心动图记录治疗前后左室射血分数（LVEF）、每搏量（SV）、每分输出量（CO），并进行心功能测定。观察是否出现药物不良反应。

1.4 疗效评价标准 显效：心力衰竭得到控制，心功能改善2级以上，心率正常，呼吸困难明显缓解，肺部啰音消失，症状明显缓解；有效：心功能提升1级，临床症状有所减轻；无效：心功能无改善甚至加重，临床症状及体征无明显改善，加重甚至出现死亡。

1.5 统计学处理 采用SPSS17.0软件，计量资料使用均数±标准差）表示，采用配对t检验进行，计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗前后心率及心功能变化情况 全部患者使用新活素治疗后，心率较治疗前明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。左室射血分数、每搏输出量、每分输出量均较治疗前有明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 治疗前后心率及心功能变化情况

表1 治疗前后心率及心功能变化情况

与治疗前比较，1）P＜0.05

指标 治疗前 治疗后心率（次／分） 110.6±12.4 83.4±10.81）左室射血分数（%） 36.8±7.5 56.6±8.21）每搏量（mL） 58.4±7.8 69.5±8.01）每分输出量（L／min） 4.36±0.76 5.88±1.321）

2.2 临床治疗效果 治疗前心功能Ⅲ级患者经新活素治疗后，总有效率为89.66%，心功能Ⅳ级患者，总有效率为92.59%，两者相比较，差异无统计学意义（χ2＝0.01，P＞0.05），新活素在治疗心功能Ⅲ级或Ⅳ级患者之间，治疗有效率接近。详见表2。

表2 难治性心力衰竭患者临床疗效比较

2.3 不良反应 全部患者在应用新活素治疗过程中均无严重不良反应发生，其中12例患者出现血压下降，适当补液、加用或加大正性肌力药物、或对重组人脑利钠肽用药速度进行调整后血压改善，2例患者经治疗出现轻度低钠，补钠后消失。全部患者均未发现肝、肾功能明显受损。

3 讨 论

随着老龄化社会的到来，人们生活、饮食习惯的改变，难治性心力衰竭患者逐渐增多，病死率极高，已经成为医疗研究的热点问题之一。脑利钠肽（BNP）是Sudo1998年首次从猪脑中分离出来的一种心血管肽类激素，受到医学界的广泛重视［6］。新活素是一种利用重组DNA 技术合成的一种分子量为3 464Da重组人脑利钠肽，由32个氨基酸组成，具有与心肌细胞分泌的内源性多肽相同的氨基酸序列和空间结构，因此具有与内源性多肽相同的生物活性和作用机制［7］。2005 年新活素被欧洲心脏病学会列入治疗心衰的治疗指南当中。有研究显示，当患者发生心衰时，其体内的脑利钠肽水平会出现明显升高，而且其升高水平与病情的严重程度及病因有关［8］。心脏衰竭患者体内BNP水平升高，治疗时仍要使用rhBNP 的原因主要是：①患者发生心衰时机体出于自身保护性代偿反应分泌产生BNP，使内源性BNP 水平升高，但升高的BNP 仍然不能满足对抗机体神经－内分泌紊乱所需要的量，因此补充重组人脑利钠肽是用于满足心衰发生时体内BNP不足；②脑利钠肽使机体内产生的一种对于心脏压力及心脏容量负荷具有负向调节作用的激素，使用重组人脑利钠肽进行治疗可以起到负反馈的作用。重组人脑利钠肽是美国食品药物管理局20年来首个批准用于治疗心力衰竭的药物，近些年已成为临床治疗心力衰竭的重要药物，其作用机制是①通过与机体内利钠肽受体相结合，激活细胞内第二信使环磷酸鸟苷（cGMP）并促使细胞内环磷酸鸟苷水平升高，促使细胞内Ca2＋外流，浓度降低，使平滑肌舒张，达到扩张动静脉的作用。有研究显示，新活素可以快速改善患者全身血流动力学状态，起作用至少维持在48h以上［9］；②其利尿作用的特点是利钠保钾［10］，首先使肾脏入球小动脉舒张及出球小动脉收缩，以增加肾小球的滤过率，增加机体排钠以利尿；另外rhBNP 通过拮抗机体内内皮素、去甲肾上腺素、醛固酮，抑制钠的重吸收，同时还可以抑制肾素、血管紧张素、醛固酮的分泌，从而达到利尿、减少水钠潴留以降低心脏前后负荷的作用［11］。③重组人脑利钠肽可以抑制中枢及外周交感神经系统的兴奋，降低下丘脑血管加压素及促肾上腺皮质激素的分泌，对抗垂体后叶素及交感神经的保钠、保水及升高血压的作用，同时还可以抑制机体中枢性摄盐欲，从而降低循环血容量，以达到改善心脏的前负荷及血流动力学的作用。因此，重组人脑利钠肽作用主要是扩张血管，降低循环阻力，利钠利尿等以减轻心脏的前后负荷，同时没有正性肌力作用及正性心率作用，不增加心肌耗氧量无诱发心律失常风险。

难治性心力衰竭使用常规抗心力衰竭治疗方法效果较差，新活素作为治疗难治性心力衰竭的一种新型药物，通过研究发现，经过新活素进行治疗后，患者心率较治疗前明显降低，左室射血分数、每搏输出量、每分输出量均较治疗前有明显改善，同时新活素治疗难治性心力衰竭总有效率达到91.07%。在使用新活素进行治疗后，呼吸困难等临床症状明显缓解，肺部啰音消失，尿量增加，心功能得到明显改善，没有发现严重的不良反应。新活素用于治疗难治性心力衰竭可以有效改善患者临床症状及心脏功能，具有较好的临床治疗效果。

［1］ 蔡遇绳，董吁钢，桂鸣，等.急性心力衰竭诊断和治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2010，38（3）：195-208.

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［9］ Abraham WT，Cheng ML，Smoluk G.clinical and hemodynamic effects of nesiritide（B－type natriuretic peptide）inpatients with decompensated heart failure receiving beta blockers［J］.Congest Heart Fail，2005，11：59 64.

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