张妍

【摘要】 目的 研究分析重危疑难心血管病患者的发病诱因、合并症与临床意义。方法 对30例重危疑难心血管病患者临床资料进行回顾性分析。结果 药物治疗28例， 手术治疗2例， 临床治愈20例， 死亡10例。结论 及早诊断、处理、严密监护重危疑难心血管病患者是提高救治成功的关键， 能够明显提高治愈率， 降低死亡率， 值得临床推广。

【关键词】 重危疑难心血管病；临床救治；疗效分析

重危疑难病历来极为重视， 仅就收集的200余例中选出30例心血管病进行分析， 供参考。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组患者30例， 其中男16例， 女14例。1～10岁2例， 11～20岁4例， 21～30岁0例， 31～40岁10例， 41～50岁6例， 51～60岁4例， 61～70岁4例。

1. 1. 1 发病诱因 饮食后快走2例， 劳动时晕倒2例， 分娩后发病2例， 突然发病2例， 缓慢发病22例。

1. 1. 2 病因 药物致病6例， 农药中毒2例， 低钾2例， 系统性红斑狼疮2例， 风心病2例， 心律失常2例， 心内膜炎2例， 嗜铬细胞瘤2例， 原发动脉夹层2例， 动脉坏死2例， 冠心病2例， 先天性心脏病4例。

1. 1. 3 合并症 涉及17种， 颅内高压、心律失常（窦性心动过速、过缓、房性早搏、频发性早搏二联律， 病态窦房结综合症， 室颤， 阵发性心动过速， 房室传导阻滞-Ⅲ度房室阻滞、完全性房室阻滞、室内阻滞、完全性右束支阻滞、左前支阻滞）， 心室间隔穿孔、心包炎、心肌病、心肌梗死、心衰性腹痛腹泻、急性左心衰竭、肾功能不全、动脉夹层、血栓阻塞主动脉瓣口、左右心室肥厚、双室肥大、肺动脉扩张、结核、草酸沉着症、肾动脉旁嗜铬细胞瘤、急性肺水肿、休克。

1. 1. 4 症状 心悸12例， 出汗10例、气促8例、恶心8例、呕吐8例、抽搐6例、头晕6例、发热6例、浮肿6例、腹痛6例、口唇发绀4例、颜面浮肿4例、胸部压迫感或刺痛、背痛、腹胀、腹泻、颈部不能活动， 喉头痉挛、左及右足背痛（伴足背动脉搏动消失）， 左眼失明， 不能平卧、大小便失禁、烦燥、咳喘等各2例。

1. 1. 5 既往史 风湿病2例， 高血压史2例， 26例无既往病史、家庭史。

1. 1. 6 体征 一般情况， 心率20～30次/min 2例， 40～50次/min 4例， 100～120次/min 6例， 130～140次/min 4例， 150～160次/min 2例， 200次/min 2例， 其余10例正常。血压不能测出4例， 最高34.7/14.7～34.7/20 kPa （258.72/108.75～258.75/150 mmHg） 6例， 7.8/3.9～8/4 kPa （56.25/26.25～60/30 mmHg） 6例， 正常14例。呼吸， 30～50次/min 4例， 14次/min 4例， 正常22例。查体， 面色苍白10例， 巩膜黄染4例， 四肢厥冷4例， 颈静脉充盈2例， 心界向左扩大8例， 心前区收缩期杂音Ⅰ～Ⅵ级10例， 下肢水肿6例， 舒张期杂音2例， 奔马律2例， 早搏2例， 二联律2例， 双肺可闻及干、湿性啰音8例。

2 结果

初诊与最后确诊相符10例， 初诊待查4例， 误诊14例。尸体解剖确诊6例， 符合初诊2例、24例依常规病史、体征、特殊检查确诊。药物治疗28例， 手术治疗2例， 治愈20例， 死亡10例。药物治疗涉及药物近30品种。行气管插管、供氧治疗2例， 心电监护2例， 洗胃2例， 中药治疗2例。

3 讨论

3. 1 心血管重危疑难病以心跳骤停心源性休克、严重心律紊乱、心力衰竭、冠心病（急性心肌梗死）及高血压（急进型高血压、高血压危象）， 多在临床上出现[1-3]。本组突发病2例， 缓慢起病22例， 余6例为一般急性起病， 但其17种合并症涉及心包、心肌、心内膜、心传导系、心血管、甚至及脑（脑水肿）、肾（肾功能不全）等心血管外脏器， 发病紧急， 且遇疑难病（心室间隔穿孔、动脉夹层、血栓阻塞主动脉瓣口、草酸沉着症、肾动脉旁嗜铬细胞瘤）， 给诊断抢救带来困难， 死亡率高 （10/30）[4]。因死因不明， 尸体解剖8例， 2例少见的“草酸沉着症”（除肾脏有较多的草酸盐沉着外， 心肌和传导组织内并有沉积。患者以Ⅲ度房屋传导阻滞死亡， 并非由于系统性红斑狼疮病。）， 2例心脏传导系统发育不良（经病理切片证实。否定了初诊“心肌病”。“心肌病”系在冠状动脉粥样硬化的基础上血栓形成， 导致心肌梗死， 心力衰竭而亡。）， 2 例系曲霉菌性心内膜炎所致血栓阻塞， 主动脉瓣口通道仅能通过一探针。血栓经染色切片镜检为曲霉菌致使患者死于急性左心衰蝎。2例为特发性升主动脉中层坏死， 动脉夹层形成， 并从升主动脉始部向外破裂， 引起心包填塞。左肾动脉旁嗜铬细胞瘤（3 cm×2.5 cm×2 cm）， 伴坏死， 玻璃样变， 灶性钙化和囊腔形成。继发性回缩肾， 左心室肥厚及轻度扩张， 肾、脑、脾等内脏小动脉硬化。肝、肺慢性淤血， 脑淤血， 水肿， 双侧胸腔内血性胸水约1000 ml， 腹水约500 ml。这就解除了初诊“嗜铬细胞瘤”的怀疑， 慢性肾炎、冠心病给否定。但嗜铬细胞瘤引起的高血压与升主动脉中层坏死有什么样的联系， 待进一步探讨。

3. 2 本组除2例嗜铬细胞瘤合并动脉夹层作手术治愈外， 余28例全行药物治疗（包括中药治疗在内。）其中抗心律失常药物者多持不同意见[5]。本组使用氨酰心安、利多卡因、普鲁卡因胺、苯妥英钠。利多卡因为目前普遍使用， 本组用于6例病患者， 2例有效， 4例无效。无效时改用普鲁卡因胺无效， 后改用苯妥英钠加盐水静脉滴注而20 min就由室性早搏转现为窦性心搏。氨酰心安一个病例使用2次， 一次无效， 一次有效。有的学者认为氨酰心安用于一次快速持续房颤， 55%能在2 d内复律[6]。如何选择抗心律失常药？有的学者认为一般根据药理与经验， 各地治疗的疗效， 不宜相互比较。几乎所有抗心律失常药品均有抑制心肌收缩的作用， 应用时要考虑患者状况。心律失常不引起大的症状， 不危及生命， 尽量不宜用抗心律失常药， 尤其是长期应用[7]。

3. 3 本组心血管重危疑难病经抢救治愈20例， 特别是1例在9 h内反复心脏停搏达53次又伴有阿期综合征竟能被抢救成功， 实是罕见。成功的关键在于正确的治疗。这就揭示医务人员要提高抢救心血管重危疑难病的信心。

参考文献

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[5] 方卫华， 朱俊， 郭继鸿. 快速心律失常的临床治疗评价研讨会纪要.中华心血管病杂志. 2013，41（3）： 131-133.

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