魏玉红

（郑州大学附属洛阳中心医院麻醉科，河南 洛阳 471000）

低潮气量通气在人工气胸下小儿胸腔镜辅助漏斗胸矫治术中的临床应用

魏玉红

（郑州大学附属洛阳中心医院麻醉科，河南 洛阳 471000）

目的观察人工气胸下小儿胸腔镜辅助漏斗胸矫治术麻醉时采用低潮气量人工通气对于呼吸和循环的影响。方法以40例行胸腔镜辅助漏斗胸矫治术患儿作为研究对象。其中20例采用低潮气量通气（观察组），另20例采用常规潮气量通气（对照组）。术中连续监测MAP、HR、CVP、SpO2、PETCO2、PAW及PaO2等循环呼吸指标，记录T0、T1、T2、T3及T4时上述各参数值并进行统计分析。结果两组气道压力在人工气胸形成后5、10、30 min时均较气胸形成前显著增加（P＜0.05），两组PCO2在人工气胸形成后10、30 min时均较气胸形成前显著增加（P＜0.05）。且组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组和对照组PaO2在人工气胸形成后10、30 min时均较气胸形成前显著降低（P＜0.05），但组间比较差异无统计学意义。两组患儿MAP、CVP在人工气胸形后5、10、30 min时均较气胸形成前显著增加（P＜0.05），但组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患儿SpO2和HR在各时间点均无显著变化，组内、组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。观察组手术时间明显短于对照组.组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论低潮气量通气用于人工气胸下小儿胸腔镜辅助漏斗胸矫治术是安全可行的。

人工气胸；低潮气量；胸腔镜；漏斗胸

漏斗胸是小儿常见的胸廓畸形，对其生理和心理存在一定的危害。目前最新治疗方法是采用电视胸腔镜辅助下的Nuss手术，该手术具有创伤小、术后恢复快、并发症少等优点。我院的Nuss手术是在人工气胸条件下，行单腔气管插管静吸复合麻醉低潮气量通气的麻醉方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：我院自2008年8月至2012年12月，对40例择期行胸腔镜Nuss手术的患儿随机分为两组，观察组和对照组，其中男23例，女17例，ASA分级I～Ⅱ级，年龄3～14（7.1±3.3）岁，体质量12～56（24.3 ±9.8）kg。两组患儿术前均行胸部x线片、心电图检查，测量Hailer指数评估心肺受压、畸形程度，胸骨扭曲和肋软骨骨化情况等。Nuss手术手术指征包括以下2个或2个以上标准：①胸廓指数＞3.20；②肺功能检查提示限制性或阻塞性气道病变，小气道通气受损和通气储备功能的降低；③心电图、超声心动检查提示心功能损害；④漏斗畸形发展并且合并明显状；⑤漏斗胸畸形外观，使患者所不能容忍。

1.2 手术方法：患者仰卧，双上肢外展固定，自双侧腋中线平胸骨最凹处分别做一小切口，置入胸腔镜，以4～6 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）压力输入CO2造成人工气胸，沿肋骨表面胸肌外下方做～隧道。将一弯成适合患儿胸廓弧形的支撑钢板弓面朝向后方置人，经胸骨下方到达对侧，位置调整合适后将钢板翻转即可纠正畸形。钢板位置满意后，无明显出血，膨肺拔出镜鞘，排气缝合胸膜并固定好矫形钢板。

1.3 麻醉方法：两组患儿麻醉前均常规禁饮、禁食，开放外周静脉后，依次静脉注射咪达唑仑0.1 mg/kg，舒芬太尼3 μg/kg，阿曲溴铵0.6～0.8 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg进行麻醉诱导，单腔气管导管插管成功后接麻醉机正压通气，观察组和对照组潮气量分别为4～6 mL/kg和8～10 mL/kg，吸气与呼气时间比（I∶E）为l∶1.5，呼吸频率为15～22次/分。人工气胸形成后适当调节呼吸参数，使气道压力维持在30 cm H2O以内，呼气末CO2分压（PETCO2）维持在40～50 mm Hg，实际参数以保证术野充分暴露，便于手术操作，血气分析和呼气末二氧化碳分压（PETCO2）在正常范围为目标进行调整。术中持续吸入七氟烷，静脉靶控输入丙泊酚，追加阿曲库铵维持麻醉。胸腔镜操作结束后观察组调整潮气量为8～10 mL/kg，恢复正常通气。术毕保留气管导管送至麻醉恢复室，记录苏醒及拔管时间，患儿苏醒期烦躁，恶心等并发症。

1.4 观察指标：两组患儿术中常规监测平均动脉压（MAP）、心率（HR）、中心静脉压（CVP）、血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）、气道压力（Paw）及氧分压（PaO2）等循环呼吸指标，记录气胸前（T0），气胸后5 min（T1），10 min（T2），30 min（T3）及术毕（T4）时上述各参数值。

1.5 统计学方法：采用SPSS13.3统计软件包对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患儿呼吸指标变化（）

表1 两组患儿呼吸指标变化（）

注：与T0比较。①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05

观察组 99.2±0.2 98.3±0.2 98.3±0.3 97.4±0.2 98.9±0.4对照组 99.2±0.2 98.4±0.2 98.2±0.2 97.7±0.3 99.1±0.3 PCO2指标 组别 T0 T1 T2 T3 T4SPO2观察组 32.1±2.1 34.1±2.5 39.5±3.8① 41.2±3.9① 32.4±2.4对照组 32.2±2.3 33.0±2.6 36.8±2.8② 38.8±2.8② 33.4±2.3 PAW 观察组 14.1±1.3 18.3±1.4① 18.5±1.3① 20.3±1.6① 14.8±1.3对照组 14.2±1.2 15.0±1.3 14.5±1.3② 15.0±1.2② 14.2±1.1观察组 322.1±62.3 308.1±58.5 295.9±57.3① 298.2±59.3① 327.3±63.8对照组 321.3±62.5 309.1±57.6 297.3±58.2① 299.1±58.8① 326.6±62.2 PaO2

表2 两组患儿血流动力学变化（）

表2 两组患儿血流动力学变化（）

注：与T0比较，①P＜0.05

指标 组别 T0 T1 T2 T3 T4MAP(mm Hg) 观察组 64.6±5.2 67.3±3.2① 68.3±3.7① 69.1±3.7① 68.4±4.2对照组 64.2±5.2 67.3±5.2① 68.2±5.2① 69.7±5.3① 69.1±5.3 HR(次/分) 观察组 105.1±12.1 116.1±11.5 119.5±11.8 119.2±11.9 113.4±10.4对照组 106.2±10.8 117.0±11.6 118.8±11.8 117.8±11.8 113.4±10.7 CVP(cmH2O) 观察组 4.1±0.3 4.9±0.4① 5.0±0.3① 5.2±0.4① 4.8±0.3对照组 4.2±0.2 5.0±0.7① 5.1±0.3① 5.1±0.8① 4.2±.1

2 结 果

2.1 两组患儿呼吸指标控化：两组患儿在5、10、30 min时PAW，PETCO2，SPO2比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患儿血流动力学变化：两组患儿MAP、CVP间比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组患儿HR在在人工气胸形成后5、10、30 min时均较气胸形成前各时间点均无显著变化，组内、组间比较差异均无统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 手术情况比较：观察组手术时间40～60 min，平均（31.5±4.1）min，对照组手术时间40～50 min，平均（39.2±5.3）min，组问比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

漏斗胸是小儿常见的胸廓畸形，发病率为0.1%～0.3%，不仅对患儿造成生理上的心肺功能损害，还可引起患儿的自卑感以致造成心理损害[1]。胸腔镜Nuss手术是目前最新的治疗方法，该手术具有创伤小、术后恢复快、并发症少等优点，但手术中要求肺泡部分萎陷，以提供良好的手术视野。胸腔镜手术也多采用置入双腔管或单腔管行单肺通气的方法，但由于尚无适合小儿的双腔管可用，现多采用单腔气管插管，术中以4～6 mm Hg压力输入二氧化碳造成人工气胸[2]，但人工气胸可降低肺的顺应性，增加气道阻力，减少潮气量，增高PaCO2及PETCO2，可引起高碳酸血症。另因肺受压而膨胀不全，引起肺通气血流比例异常，肺内分流增加，产生低氧血症。我们使用双肺低潮气量通气，调整潮气量为4～6 mL/kg，是近年来提出的肺保护性通气策略新概念的临床应用。低潮气量通气模式可以避免容积性肺损伤的发生，对肺功能受影响的患儿具有保护作用。虽有肺泡萎陷和氧合不足的问题，但可用较快呼吸频率来部分弥补通气的不足，可满足术者对术野的要求，并能维持良好的通气。而胸腔镜操作期间的PaO2在正常范围内的降低，可能是肺泡萎陷后，通气血流比例失调，产生肺内分流所致。因而需予吸入氧浓度为1.5 L/min的纯氧，维持动脉血氧分压于较高水平，减少低氧血症的发生。手术完成后应进行过度通气，使部分萎陷的肺泡能得以复张[3]。

术毕胸腔排气时宜控制压力，因为肺泡萎陷时间过长，而鼓肺又太急时，可发生复性肺水肿，因此鼓肺宜从较小的潮气量开始，缓慢渐进。胸骨后操作尤其需密切监护，手术操作要轻柔，更要避免损伤心脏和大血管[4]。两组共有6例出现短暂窦性心律失常，系心包受刺激所致，因未引起明显的血压和心率变化，手术牵拉解除后，即恢复正常，所以未做特殊处理。

综上所述，在严密监测血气、呼气末二氧化碳分压、气道峰压、潮气量等条件下，单腔气管插管低潮气量较快频率通气应用于漏斗胸患儿行胸腔镜Nuss手术麻醉是安全可行的。

[1] 曾骐,彭芸,贺延儒,等.Nuss手术治疗小儿漏斗胸-附60例报道[J].中华胸心血管外科杂志,2004,20(4):223-225.

[2] 吴志诫,黄露萍,杜志明,等.胸腔镜下Nuss手术治疗漏斗胸(附35例报告)[J].中国内镜杂志,201l,17(3):294-297

[3] 陈勇,张志刚,李斌飞.小儿Nuss手术麻醉中的气道管理[J].当代医学,2010,16(18):58.

[4] 马亚利,胡秀才,刘香阁,等.经典型喉罩和气管插管在腹腔镜手术中应用的比较[J].中国医师进修杂志,2010,33(12):43.

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1671-8194（2014）22-0243-02