田 力 国建真 郭爱武 张彦芳

（河北省衡水市第五人民医院神经内科，河北 衡水 053000）

青年脑卒中传统危险因素以外的常见病因分析

田 力 国建真 郭爱武 张彦芳

（河北省衡水市第五人民医院神经内科，河北 衡水 053000）

目的探讨青年脑卒中的常见危险因素以外的病因问题。方法回顾性调查148例青年脑卒中病历资料，归纳统计病因及危险致病因素，复习相关文献，进一步探讨脑卒中发病的常见危险因素以外病因。结果青年脑卒中最主要的病因是高血压。其他病因如动脉炎、动脉夹层、可逆性脑血管收缩综合征（RCVS）为青年脑卒中的另一重要危险因素。结论青年患者应重视不明原因的发热、头痛、颈痛等症状，及早诊断和治疗，避免青年脑卒中事件的发生。

青年；脑卒中；其他病因；动脉炎；颈部动脉夹层；可逆性脑血管收缩综合征

青年脑卒中导致患者高失业率和高离婚毕，给家庭和社会带米沉重的负担。青年脑卒中是指45岁以下成人发生的脑卒中，西方国家及国内报道的比例分别为5%和13.44%[1]。发病率高、致残率高、病死率高使脑卒中已成危害青年人健康和生命安全的严重疾病。为研究青年脑梗死危险闪素，为治疗和预防青年脑卒中提供指导，我们对我院2005年1月至2011年6月所收治的148例青年脑卒中患者资料进行回顾性分析，现探讨常见危险因素以外病因如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

男性112例，女性36例，男∶女为3.08∶1，平均年龄36.5岁。所有病例均表现为急性卒中发作，经CT和MRI检查，确定诊断。缺血性卒中85（男性71例，女性14例）例，占57.4%，出血性卒中54（男性36例，女性18例）例，占42.6%。

1.2 危险因素

本组有高血压病91例，有吸烟史58例，脂代谢紊乱82例，糖尿病史19例，心脏病史24例，大量饮酒史78例，有卒中史31例，偏头痛11例，高同型半胱氨酸45例。各组分布见表1。

表1 危险因素分析[n（%）]

1.3 病因分析

本组缺血性卒中除9例病因不明外，动脉粥样硬化性脑梗死12例，血管炎8例（结节性动脉炎2例，感染性血管炎例5例，其他1例），心源性栓塞21例（风湿性心脏病2例，房颤19例），偏头痛性梗死11例，动脉夹层3例，RCVS 2例。出血性卒中中，高血压性50例，血管畸形6例，动脉瘤8例，烟雾病4例，凝血机制障碍例3，病因未明11例。

2 讨 论

本项研究显示一些传统的脑血管病的危险因素诸如高血压、高脂血症、高Hey血症、吸烟、饮酒等仍是青年卒中的主要危险因素，故在缺血性卒中组中动脉粥样硬化是第一位病因，国内一项大型研究显示青年脑卒中患者高血压病占38%[1]，均显示高血压亦是青年卒中的首位危险因素。本研究出血性卒中组中因高血压引起的出血占42.8%，是首位原因。脑卒中的病理基础主要为动脉硬化，现已证实青年时期动脉硬化病变即已开始，30岁以后发展加快，脑卒中发病率也随着迅速上升。本组患者有高血压病者占66.9%，仅5例是30岁以下患者。

随着脑卒中发病率的不断明显增高，脑卒中发病的常见危险因素越来越多地被认识到。但是近年来，其他原因如动脉炎性疾病、动脉夹层、可逆性脑血管收缩综合征等导致青年卒中的病例有增多趋势。

2.1 慢性感染虽然已经证实与动脉粥样硬化有关，但在青年脑卒中中，近期发生的急性感染才是重要的危险因素，特别是免疫缺陷患者所发生的急性感染。感染性血管炎、感染的促凝作用以及感染介导的免疫反应是诱导组中的主要机制[2]。与青年脑卒中发病密切相关的感染途径主要是呼吸道、牙源性和泌尿系感染。常见的病原体有肺炎衣原体、幽门螺杆菌、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、乙肝病毒和钩端螺旋体。各种脑动脉炎均可导致局灶性脑缺血或出血，约占青年脑梗死病因的20%。非特异性感染（如严重的扁桃腺炎、淋巴结炎、伴有全身性症状的自身免疫性疾病）及非特异性脑动脉炎等均可因为病毒感染后脑动脉内膜发生变态反应性炎症而使管腔狭窄和闭塞。感染负荷指数代表病原体的数量，有研究发现该指数与卒中的风险成正比。

2.2 脑动脉夹层（CAD）是大约2.5%的所有卒中患者的潜在机制，是青年缺血性卒中的重要原因，有研究报道约占青年缺血性卒中的20%[3]，是年龄＜45岁卒中患者的第二主要病因[2]，占不到45岁卒中患者的20%。在CAD患者中，颈内动脉夹层（internal carotid artery dissection，ICD）较椎动脉夹层（vetebral artery dissection，VAD）更常见。颈内动脉夹层可表现为头颈部疼痛、脑神经麻痹，50%～95%的患者有脑和视网膜缺血症状；20%的患者可无任何先兆而发生缺血性卒中。颈部疼痛及头痛是CAD最主要的特征，也可以是唯一的临床表现。通常在脑及视网膜缺血症状出现前数小时或数天出现，而动脉粥样硬化性卒中出现的头痛一般会伴随或在神经功能缺损后出现，这是二者重要的鉴别点之一[4]。椎动脉夹层早期症状不典型，可有颈后疼痛，90%有脑缺血症状。数字减影全脑血管造影是诊断颈部夹层动脉瘤的金标准。动脉夹层动脉瘤的确诊应当看到动脉内壁的夹层腔（双腔征），但实际DSA很少见到夹层的二重管腔构造，这可能与目前造影时对比剂的高压快速注射有关。临床上常见的有不规则进展的闭塞狭窄像或扩张和狭窄混杂的不规则内腔像、尖端细的闭塞、夹层腔与血管腔交界像、远端栓塞性闭塞等。动脉壁肥厚、排空的减少或消失等也提示为动脉夹层。CAD的DSA诊断标准为：①夹层动脉直接征象（包括双腔征、双向血流和晚期动脉显像对比剂夹层内滞留）可确诊；②仅有间接征象（包括动脉管腔呈线珠状或呈波纹状或呈线样征、管腔呈火焰状、鼠尾状闭塞），高分辨MRI可直接观察到二重管腔和夹层腔内血肿，故十分有用，T2加权轴位摄像检出率高，可观察到血管腔偏心性狭窄或周边新月形血肿（新月征）、夹层血管全程信号增强等。③仅有间接征象，颈部血管二维超声排除动脉脉粥样硬化，DSA排除血管痉挛和动脉炎可确诊。如果假腔内为陈旧血栓，没有血流通过，夹层内未滞留对比剂，那么有可能为阴性，这时我们请有经验的超声医师反复动态观察超声影像变化，对我们临床的确诊，亦有决定意义[5]。Rubinstein等[6]发现CAD与以下风险因素有强联系：主动脉根部直径＞34 mm、偏头痛、颈总动脉心脏周期过程中相对直径的变化和在颈部推拿疗法中小的创伤。目前生活中颈部外伤后出现卒中的青年患者，应早期完善血管影像学检查，明确病因。

2.3 可逆性脑血管收缩综合征（RCVS）是指由于可逆性、节段性脑动脉收缩-舒张异常所引起的一组症状。1988年由Call和Fleming首次报道。RCVS以女性多见，发病年龄在45岁左右，是青年脑卒中的一种重要病因。RCVS的临床表现特异性较低，多以严重的头痛或偏头痛为首发症状，20%伴有局灶性神经功能缺损表现，症状多在1～3个月内自愈。出血性RCVS的发病年龄大，女性更多见，脑脊液多有异常，CT或MRI异常出现也早。脑叶出血可单发亦可多发，典型病灶常分布在分水岭区，可能为梗死后的再灌注损伤造成，诊断需要血管造影。肯定的诱发因素包括服用血管收缩药物及妊娠。由于颅内血管受交感神经传入纤维的支配来调节血管张力，交感神经与迷走神经功能失调可能是导致雷击样头痛和诱发RCVS的主要原因，交感神经功能失调的发生通常与服用特殊药物、妊娠、产后及其他少见情况如颅脑创伤和代谢紊乱等因素有关[7]。诊断标准：①超急性起病的严重不能忍受的累计样头痛，可伴有或无神经系统缺损的症状体征；②脑脊液正常或基本正常；③排除其他原因的头痛；④影像学提示节段型的狭窄，呈“串珠样改变”；⑤2个月证实血管狭窄可逆，复查血管造影显示完全或者接近完全缓解[8，9]。发病48 h内给予钙离子拮抗剂尼莫地平能够缓解爆炸样头痛，但对并发症没有肯定疗效。应常规进行经颅多普勒（TCD）超声检查，以了解是否存在脑血管痉挛并应进行转归的随访。

总之，青年脑卒中的发生是多重危险因素单独或共同作用的结果，而少见病因如血管炎、动脉夹层、可逆性脑血管收缩综合征等病因导致脑卒中，近年来有逐步增加的趋势，也应引起高度重视。同时在青年人群中开展健康教育，改变不良生活方式，有效控制脑卒中的危险因素是预防脑卒中发生的重要手段。

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Analysis of Cause And Risk Factors in Young People With Apoplexy

TIAN Li, GUO Jian-zhen, GUO Ai-wu, ZHANG Yan-fang
(Department of Neurology, The Fifth Hospital of Hengshui, Hengshui 053000, China)

Young people; Stroke; Other cause; Risk factors; Caritid artery dissection(CAD); Reversible cerebralvasoconstriction syndrome(RCVS)

R743.3

B

1671-8194（2014）21-0073-02

[Absract]ObjectiveTo study the cause and risk factors in young people with apoplexy.Methods148 case, the clinical date of 148 case of stoke whose ages were 18-45 were resrospectively analized.ResultsThe main cause of young people with appolexy is hypertension.Other cause, such as arteritis, caritid artery dissection(CAD), reversible cerebralvasoconstriction syndrome(RCVS), will be another important risk factors.ConclusionThe young people with appolexy should think high of who has the equivocal symtom such as, febrile, headache, and cervicodynia, to diagnose and cure as soon as possible and refrain from.