钟杭美

二度Ⅰ型房室传导阻滞的心电散点图特征

钟杭美

钟杭美，教授、主任技师。1971年1月入伍，毕业于第三军医大学临床医学系。从事临床心电信息学的医疗、教学与科研工作30年余，主要研究方向为无创性心电信息学检测技术的临床应用，擅长解决复杂疑难心电图的诊断、动态心电图与动态血压监测、心率变异性等检测技术在冠心病、心力衰竭等患者中的临床应用问题。发表论文数十篇，1996年与1998年获军队科技进步三等奖各1项；2003年获军队医疗成果三等奖1项。编写专著20部，主编《临床12导联同步静态心电图》与《实用心电监测》。现任中国心力衰竭协会中国心电信息分会副主任委员；中国医药生物技术协会心电学技术分会常务委员；中华医学会心电生理和起搏分会第四届委员会无创电生理及基础研究专业学组成员；《临床心电学杂志》编委；《中华现代内科学杂志》常务编委；2014年聘为“全国心电图网络咨询委员会”委员与“中国医药信息学心脏监护学术委员会第四届副主任委员”。

房室传导阻滞是指房室传导系统不应期延长而引起激动从心房至心室传导过程中出现传导延迟、部分中断或全部中断的一种心电异常现象。按其传导阻滞程度可分为一度、二度、高度、几乎完全性房室传导阻滞和三度房室传导阻滞。临床上房室传导阻滞并非少见，但由于其多呈间歇性出现，特别是二度房室传导阻滞在动态心电图的传统分析方法中，有时需要花费较长时间才能确定其发生的时间、频次以及伴发其它心律失常的情况（如期前收缩、逸搏等），因此，快速、明确诊断存在一定困难。

近年来，心电散点图（Lorenz散点图）对快速判断复杂心律失常的临床价值越来越受到学者的关注。心电散点图的原理是充分利用大样本数据资源，根据相邻R-R间期的动态依存关系，将长程的心电信号连续、集中、抽象地表达在一帧图形上，其图形特点与波形无关，而取决于R-R间期变化关系。业已证实，临床上许多心律失常存在特异性的散点图图形，如室性期前收缩可呈三分布或四分布图形，心房颤动呈扇形，心房扑动可呈格子形，一过性窦房传导阻滞、二度房室传导阻滞、室上性期前收缩未顺传等呈特殊三分布。目前，二度房室传导阻滞的心电散点图研究报道甚少，本文就二度Ⅰ型房室传导阻滞的典型图例作一简要分析。

1 二度Ⅰ型房室传导阻滞的心电图RR序列特点

二度Ⅰ型房室传导阻滞即莫氏Ⅰ型传导阻滞，又称文氏型传导阻滞，是由房室传导系统相对不应期异常延长所致，绝大多数发生在房室结内，少数也可发生在希氏束以下水平，常是良性的。其特点为P-R间期逐渐延长直至出现1次QRS波群脱落，根据P-R间期增量的不同，又将其分为典型二度Ⅰ型房室传导阻滞和非典型二度Ⅰ型房室传导阻滞。

1.1 典型二度Ⅰ型房室传导阻滞（1）第1个P-R间期最短，第2个P-R间期增量最大，此后增量逐渐减小，R-R间期逐渐缩短，以致脱落1次QRS波群，结束1次文氏周期，以后又重复上述现象，脱落前R-R间期小于脱落后第1个R-R间期。（2）QRS波群脱落所致的长R-R间期＜任何两个短R-R期之和。

1.2 非典型二度Ⅰ型房室传导阻滞（1）P-R间期增量先逐搏缩短，脱落前增量反而增加，可表现为变异型文氏型房室传导阻滞，即R-R间期呈“渐短渐长再突长”的规律，脱落后的第1个R-R间期短于脱落前的最后1个R-R间期。（2）P-R间期增量逐渐增加，R-R间期逐渐延长，以致脱落1次QRS波群，脱落长间歇短于2个窦性心动周期。（3）P-R间期增量固定，R-R间期相等而固定直至P波不能顺传引起QRS波群脱落。

图1 例1的心电散点图及片段心电图。A.心电散点图呈中远端三分布；B.图A箭头所示方框内散点相应片段心电图，标记“●”的R波其相邻R-R间期稍不规整，“N”为窦性心搏，前4个心搏的P-R间期为0.20s，后5个心搏的P-R间期明显延长且固定为0.32s，R-R间期相对恒定，心率约55次/min，为间歇性一度房室传导阻滞。

图2 例1的心电散点图及片段心电图。A.心电散点图；B.上条为左图箭头所示方框内散点相应片段心电图，P波顺序发生，P-R间期逐渐延长，R-R间期逐渐缩短，第4及第8个P波后脱落一次QRS波群，为窦性心律，典型二度Ⅰ型房室传导阻滞（房室传导比例呈4∶3）；右图下条为二度Ⅰ型房室传导阻滞模式图，模式图与心电图对应的主点为窦律点，标记“★”处为P波后脱落一次QRS波群，心电图方框内标记“●”的R波对应阻滞后点，其前后相邻的两个R-R间期不恒定，呈前长后短之特点（由阻滞前点、阻滞后点及主点形成）。由于前R-R间期长，后R-R间期短，表现为“加速现象”，所以吸引子图形分布在45°线的下方，这里代表的是加速区。

2 二度Ⅰ型房室传导阻滞的心电散点图特征

心电散点图形成原理是不同性质的心律属于不同系统，有不同的R-R间期关系，分别聚集成不同的吸引子，具有图形差异。根据这一图形特征，可以推算出其R-R间期序列特点，典型或非典型二度Ⅰ型房室传导阻滞的心电图特点虽然是P-R间期逐渐延长，但随着P波后脱落1次QRS波群则突然出现1次长R-R间期，如果阻滞呈间歇性出现，则有连续顺传的短R-R间期而没有连续延长的R-R间期。因此，其特征性的图形呈中远端三分布（也称特殊三分布）；如果合并2∶1房室传导阻滞，则QRS波群脱落的长R-R间期连续出现，其特征性的图形呈中远端四分布（也称特殊四分布）。

2.1 心电散点图呈中远端三分布图形，心电图为间歇性二度Ⅰ型房室传导阻滞不伴逸搏心律。

例1患者男性，45岁。临床诊断：二度房室传导阻滞。动态心电图全程监测22h 59min：总心搏98 270次，最慢心率37次/min，最快心率119次/ min，＞2.00s的R-R间期177次，最长2.23s，均为QRS波群脱落一次所致，但是该患者在全程监测中未出现任何部位的逸搏及逸搏心律。图1A为心电散点图，分布在45°线上散点集为窦性心律点集，值得注意的是图1B方框内R波前后P-R间期明显不同，R-R间期稍有不同，但由于相邻R-R间期瞬时差异不大，因此推断一度房室传导阻滞散点图无特征性图形。此外，在三分布图中，通过逆向心电图的节律分析及模式图对照，可见分布在慢加速区散点集，是以“阻滞后点”为中心的两个R-R间期组成。其发生原理是由于QRS波群脱落后的长R-R间期和其后正常顺传的窦性最短R-R间期形成（图2），称为阻滞后点集。其分布范围大是对应阻滞前后的窦性心律瞬时变异性大所致；而分布在慢减速区散点集（与慢加速区散点集对称），是以“阻滞前点”为中心的两个R-R间期组成，其发生原理是由于QRS波群脱落前的正常窦性R-R间期与其后QRS波群脱落后的长R-R间期所形成（图3），称为阻滞前点集；其分布范围大亦是对应心电图阻滞前后的窦性心律瞬时变异性大所致。

例2患者男性，47岁。临床诊断：心悸待查。动态心电图全程监测23h57min。总心搏98 894次，最慢心率47次/min，最快心率132次/min，＞2.00s的R-R间期13次，最长2.10s，均为QRS波群脱落一次所致，但是该患者在全程监测中也未出现任何部位的逸搏及逸搏心律。心电散点图亦呈中远端三分布（图4），与图1～3相比，其阻滞后点集与阻滞前点集呈椭圆形，密度较稀疏，这主要是由于患者阻滞的频次少、瞬间心率变异较小所致。

图3 例1的心电散点图及片段心电图。A.心电散点图，B.上条为箭头所示方框内散点相应片段心电图，可见P-R间期增量逐渐增加，R-R间期逐渐延长，第2及第6个P波后脱落1次QRS波群，漏搏长间歇短于2个窦性心动周期，为非典型二度Ⅰ型房室传导阻滞（房室传导比例呈4∶3）；下条为与心电图对应的模式图，心电图方框内标记“●”的R波对应阻滞前点，其前后相邻的两个R-R间期不恒定，呈前短后长之特点（由主点、阻滞前点及阻滞后点形成）。由于前R-R间期短，后R-R间期长，表现为“减速现象”，所以吸引子图形分布在45°线的上方，这里代表的是减速区。

图4 例2的心电散点图及片段心电图。A.左图为心电散点图呈中远端三分布，右图为左图箭头所示阻滞后点集片段心电图；B.左图为心电散点图，右图为箭头所示阻滞前点集片段心电图，均为窦性心律，非典型二度Ⅰ型房室传导阻滞（房室传导比例分别呈4∶3、5∶4）。

分析发现，呈特殊三分布图形的心电散点图特征是3个子图分别由窦性心律点集、阻滞后点集、阻滞前点集形成的吸引子图形：（1）窦性心律点集：为分布在等速区的散点集，是正常窦性心律顺传心室R-R间期所形成的主点，但由于每个患者的心率与心率变异的不同而使散点的分布有一定的差异。（2）阻滞后点集：为分布在慢加速区散点集，是由QRS波群脱落后的长R-R间期和其后正常窦性顺传的最短R-R间期形成，即两个R-R间期呈前长后短之特点。（3）阻滞前点集：为分布在慢减速区散点，是由QRS波群脱落前的最短R-R间期与其后QRS群波脱落后的长R-R间期形成，两个R-R间期呈前短后长之特点。此图形患者心电图为间歇性二度Ⅰ型房室传导阻滞不伴逸搏及逸搏心律。

2.2 心电散点图呈中远端四分布图形，心电图为间歇性二度Ⅰ型合并2∶1房室传导阻滞不伴逸搏心律。

例3患者男性，64岁。反复头昏2年多，再发3个月余。临床诊断：心律失常，二度Ⅰ型房室传导阻滞。动态心电图全程监测23h30min：总心搏127 629次，最慢心率45次/min，最快心率130次/ min。该患者在全程监测中未出现任何部位的逸搏及逸搏心律。心电散点图为中远端四分布，通过逆向心电图的节律分析，可见阻滞后点集与阻滞前点集对应心电图与图1～4的心电图特点相同，均为二度Ⅰ型房室传导阻滞（图5）。分析还发现，分布在45°线上中段的散点集为正常窦性心律点集，但分布在45°线上靠远端的散点集为2∶1房室传导阻滞所形成，称为2∶1阻滞点集，其形成的原理是以“2∶1阻滞点”为中心的两个R-R间期相对恒定，心室率较正常窦性心率明显减慢（约为正常R-R间期的两倍）；分布范围小是由于对应心电图阻滞前后的窦性心律瞬时变异性小（R-R间期为1 257与1 343ms）；而散点稀疏是与患者2∶1阻滞发生频次较少有关（图6）。

图5 例3的心电散点图及片段心电图。A、B的左图为心电散点图呈中远端四分布。A.左图分布在慢加速区散点集为阻滞后点集，右图为左图箭头所示方框内散点相应片段心电图，为窦性心律，二度Ⅰ型房室传导阻滞（房室传导比例呈3∶2、4∶3及5∶4），心电图方框内标记“●”的R波前后相邻的两个R-R间期不恒定，呈前长后短之特点。B.左图分布在慢减速区散点集为阻滞前点集，右图为左图箭头所示方框内散点相应片段心电图，为窦性心律，典型二度Ⅰ型房室传导阻滞（房室传导比例呈3∶2、5∶4），心电图方框内标记“●”的R波前后相邻的两个R-R间期呈前短后长之特点。

图6 例3的心电散点图及片段心电图。A.心电散点图呈中远端四分布，分布在45°线上散点为正常窦性心律点集，B.图A箭头所示方框内散点相应的片段心电图，为窦性心律，二度Ⅰ型房室传导阻滞（房室传导比例呈2∶1及3∶2），方框内标记“●”的R波前后相邻的两个R-R间期相对恒定，呈前长后长之特点，但其后R-R间期（1 343ms）为2∶1房室传导阻滞，因此，图A分布在45°线上靠远端的散点集为2∶1房室传导阻滞所形成，称2∶1阻滞点集。

例4患者男性，67岁。临床诊断：高血压病，糖尿病。动态心电图全程监测23h1min：总心搏95 093次，最慢心率41次/min，最快心率115次/min，但是该患者在全程监测中也未出现任何部位的逸搏及逸搏心律。该例心电散点图虽呈中远端四分布图形（图7），但其图形除窦性心律点集外其余图形呈长条形且散点密集与图5呈椭圆形且散点稀疏有很大差别，特别是2∶1阻滞点集较其它3个散点集范围大（图8），这主要是由于窦性心律的变异性大以及2∶1阻滞发生的频次高所致。

分析发现，呈中远端四分布图形的心电散点图特征是：4个子图分别由窦性心律点集、阻滞后点集、阻滞前点集及2∶1阻滞点集形成的吸引子图形：（1）～（3）散点分布与特殊三分布相同。（4）2∶1阻滞点集：为分布在45°等速线远端的散点集，是由连续两个及两个以上的2∶1房室传导阻滞形成的长R-R间期，两个R-R间期呈前长后长（即前后基本相等且频率较慢）之特点。此图形患者心电图均为间歇性二度Ⅰ型房室传导阻滞不伴逸搏及逸搏心律。

3 二度Ⅰ型房室传导阻滞心电散点图的鉴别诊断

3.12 ∶1房室传导阻滞与窦性心动过缓的鉴别在2∶1房室传导阻滞时，未顺传的P波多隐藏在T波中，表现为长R-R间期，酷似窦性心动过缓。鉴别方法主要是采用散点逆向分析技术观察心电图T波低平的导联上，可以看到未顺传的P波。3.2二度Ⅰ型房室传导阻滞与未顺传的房性期前收缩鉴别二度Ⅰ型房室传导阻滞的R-R间期长短变化，亦很像未顺传的房性期前收缩，鉴别方法主要是采用散点逆向分析技术，观察心电图T波中有明显提前出现的P′波，其P′波形态与窦性P波不同，同时注意心电图存在频发的房性期前收缩以资鉴别。

此外，二度Ⅰ型房室传导阻滞还应与二度Ⅱ型房室传导阻滞及二度窦房传导阻滞鉴别，由于目前临床病例较少，有待进一步增加样本观察研究。

图7 例4的心电散点图及片段心电图。A、B左图均为心电散点图呈中远端四分布，每个子图均呈长条形。A.左图主要分布在慢加速区散点集为阻滞后点集（呈长条形），右图为左图箭头所示散点集片段心电图，方框内标记“●”的R波前后相邻的两个R-R间期呈前长后短之特点。B.左图分布在慢减速区散点集为阻滞前点集，右图为左图箭头所示散点集片段心电图，方框内标记“●”的R波前后相邻的两个R-R间期呈前短后长之特点，心电图均提示窦性心律，典型二度Ⅰ型房室传导阻滞（房室传导比例均呈2∶1、3∶2）。

图8 与图7为同一例患者。A.心电散点图呈中远端四分布，分布在45°线上中端散点为正常窦性心律点集，但分布在45°线上靠中、远端的散点集为2∶1房室传导阻滞所形成，称2∶1阻滞点集，B.图A箭头所示散点集片段心电图，为窦性心律，二度Ⅰ型房室传导阻滞（房室传导呈2∶1、3∶2及5∶4），方框内标记“●”的R波前后相邻的两个R-R间期相对恒定，呈前长后长之特点。

4 小结

间歇性二度Ⅰ型以及合并2∶1房室传导阻滞不伴逸搏及逸搏心律的心电散点图可呈中远端三分布和四分布图形。尽管心电散点图不能精确分析窦性P波及P-R间期的发生规律，但是可以通过分析下游心室R波（QRS波群）的发生规律，推测出处于上游的心房节律的诊断：包括窦性心律，房性心动过速、心房扑动以及心房颤动等心房波（P波和心房颤动的f波），而且心电散点图是根据R-R间期的变化规律，在一个二维平面上及时了解心律的变化。因此，掌握二度Ⅰ型房室传导阻滞的特定图形，并结合散点逆向分析技术，可以简化分析手段，快速地完成对这类心律失常的定性定量诊断，为临床提供较为可信的诊断依据。

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2014-03-17）

（本文编辑：杨丽）

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