王 强，邢念增，陈宇东，王领军，刘同伟，苑海波

(1中国人民解放军第252医院，河北保定071000;2首都医科大学附属北京朝阳医院)

随着输尿管镜手术在泌尿外科中的广泛应用，术中发生并发症者逐渐增多，其中全层长段输尿管撕脱伤是最严重的并发症之一，处理不当可致严重后果。目前，对输尿管缺损过长行重建修复治疗的办法不多，自体肾移植术、永久肾造瘘术很难被患者接受;临床采用较多的为肠代输尿管术，但该手术的适应证和禁忌证较严格，操作有一定难度，且术后存在一定并发症。2012年7月，我们采用膀胱肌瓣替代全程输尿管治疗输尿管撕脱患者1例，取得良好效果。现报告如下。

1 临床资料

患者男，40岁。因左输尿管结石、左肾积水、右肾无功能，于2011年12月在中国人民解放军第252医院行左输尿管镜气压弹道碎石术，术中退镜时发生全层长段输尿管撕脱伤，探查发现输尿管从肾盂下约1 cm处横断，远端断口位于膀胱壁段，无活动出血，经患者及家属同意，术中行左肾造瘘+撕脱输尿管吻合并大网膜包裹术，术后留置支架管及左肾造瘘管。术后6个月拔除支架管，腹部X线平片复查可见留置的左肾造瘘管;左肾造瘘管造影示左输尿管闭锁，左肾轻度积水;肾动态显像检查示左肾血流灌注减低、功能轻度受损，左侧上尿路引流未见不畅(肾造瘘管呈开放状态)，右肾血流灌注和功能重度受损、无功能。肾小球滤过率(GFR)左侧34 mL/min。膀胱镜检查示左输尿管附近有瘢痕，未找到左输尿管口。

治疗选择:患者为行左输尿管镜气压弹道碎石术致输尿管全程撕脱伤。结合术前肾盂造瘘管造影、泌尿系CT检查，估计输尿管缺损长度约25 cm，为长段输尿管缺损，不适合行输尿管膀胱再吻合术及肾切除术，其可行术式有长期肾造瘘、自体肾移植、回肠代输尿管术。但考虑到患者行长期肾造瘘术后可增加感染风险，需定期更换造瘘管，且影响其生活质量;患者右肾萎缩无功能，患肾切除后需长期透析或行肾移植;输尿管损伤后左肾周围尿液外渗可致炎症黏连，加之自体肾移植切取供肾难度较大，而可供膀胱吻合的输尿管长度较短，故患者可选择的办法为膀胱肌瓣代输尿管及回肠代输尿管手术。但回肠代输尿管术后因肠黏膜对尿液的重吸收作用及尿路结构改变，易出现高氯性酸中毒，也易发生吻合口瘘、吻合口狭窄、泌尿系感染等并发症。因此，经与患者及其家属协商后考虑以其自身尿路组织进行重建修复，行膀胱肌瓣代输尿管术。

手术方法:全麻成功后，患者取平卧位，取左腹部原斜切口进腹，打开左侧结肠旁沟，游离显露黏连严重的输尿管及肾盂，探查左输尿管完全闭锁，测量输尿管损伤段长约25 cm。留置导尿管，先向膀胱内注入生理盐水充盈膀胱，然后游离膀胱并打开腹膜反折，切取部分膀胱肌瓣向上翻转，以组织钳钳夹肌瓣顶端向左肾盂方向牵拉(见封三图3)。游离肌瓣与肾盂部位输尿管相连且张力不大，游离肌瓣满意可代替全部输尿管，以4-0可吸收线将肌瓣全层缝合，形成皮管与肾盂输尿管吻合，内留置F6输尿管支架管(避免吻合口狭窄)，行膀胱全层缝合(见封三图4、5);向导尿管内注入生理盐水检测膀胱无漏尿后，将膀胱皮管与侧腹膜、腰大肌行间断固定(见封三图6)。继续留置左肾造瘘管。

图3 切取条状膀胱肌瓣，在鼠钳牵拉的同时逐步裁剪形成管状与肾盂部缝合

图4 切取条状膀胱肌瓣后，膀胱内可见留置导尿管， 缝合膀胱

图5 膀胱肌瓣内留置支架管并缝合成管状， 形成代输尿管

图6 将代输尿管的膀胱肌瓣与后腹膜及腰大肌固定

术后3周膀胱造影示膀胱肌瓣代输尿管通畅，膀胱及输尿管吻合处无漏尿，膀胱容量约200 mL。术后2个月经膀胱镜拔除输尿管支架管，左肾造瘘管造影示左侧膀胱肌瓣代输尿管通畅，吻合口无狭窄，左肾积水无改变，膀胱容量约250 mL。拔除左肾造瘘管。术后4个月复查膀胱造影示膀胱充盈时及排尿时造影剂轻度反流至左侧代输尿管，仅少量尿液进入肾盂，膀胱容量约300 mL。手术前后比较，肌酐、尿素氮、电解质指标无明显改变，B超及CT检查示肾积水无明显变化。术后6个月肾动态显像检查示双侧上尿路未见引流不畅，GFR左侧39 mL/min，膀胱容量约350 mL。

2 讨论

输尿管断裂和撕脱是输尿管镜手术最严重的并发症，Johnson等［1］报道其发生率约为0.3%。输尿管断裂、撕脱至输尿管长段狭窄或缺损的处理是目前临床较棘手的问题，多年来，国内外学者对此进行了大量的实验及临床研究。1906年，Shoemaker首次报道采用回肠代输尿管手术治疗女性泌尿系结核患者［2］。其后，有一系列临床和基础研究对该术式进行评价，至20世纪七、八十年代后进一步成熟，但较长时间以来人们对该术式的认识仍不一致，原因是回肠代输尿管术后易发生高氯性酸中毒，以及吻合口瘘、吻合口狭窄、泌尿系感染等并发症。目前，国内有学者以静脉、各种组织工程学材料代替输尿管、带蒂大网膜包裹的实验报道［3］。但处理输尿管狭窄或缺损最理想的修复方法是选用自身尿路组织进行重建修复，而当输尿管缺损较长时，其修复方法则受到挑战。

早在1894年，Boari等提出膀胱肌瓣卷管法(即Borai肌瓣卷管法)，并在猎狗身上实施;1930年Baidin等首次将该术式用于人体［4］，主要用于骨盆边缘以下或下1/3段输尿管的全程替代。由于膀胱肌瓣输尿管替代术利用自体泌尿组织，减少了其他手术方法引发的相关并发症，故从组织相容性和生理功能上较其他方法更合理［5］。由于膀胱肌瓣输尿管替代术不需要在瘢痕组织中分离输尿管，减少了对输尿管血运的破坏，且吻合口处张力小、血运好，可最大程度地减少吻合口狭窄及尿瘘等并发症发生，避免施行复杂的回肠代输尿管或自体肾移植术，故该术式成为中下段输尿管缺损重建的主要方法之一［6］。国外文献报道，膀胱肌瓣可用于处理输尿管长段(10～15 cm)缺损，取螺旋状膀胱肌瓣可吻合至肾盂［7～9］;国内有采用脏游离下降术 +膀胱瓣代输尿管术治疗长段输尿管缺损的报道［10，11］，但应用膀胱肌瓣替代全程输尿管尚未见报道。因膀胱肌瓣代输尿管术的主要并发症为输尿管膀胱反流、输尿管肌瓣连接处狭窄，故在输尿管全程缺损替代过程中，主要考虑切取膀胱肌瓣的长度、血供、术后膀胱容量的恢复及尿液反流对肾功能的影响。我们在术中采用S型膀胱肌瓣，以鼠钳夹住肌瓣远端向肾盂方向牵拉，以电刀逐步修剪肌瓣，膀胱肌瓣的剪裁方式要求充分保证远端血供，故膀胱瓣的基底要靠近患侧膀胱上动脉，且肌瓣基底部要保留足够宽度、呈梯形，以免术后发生瓣管狭窄或闭锁。术后3周时患者的膀胱容量约为200 mL，6个月时达350 mL。输尿管反流更多地取决于输尿管与膀胱的压力差及输尿管口的抗反流机制，而与输尿管吻合方式关系不大。本例术后4个月行膀胱造影提示有轻度反流，这是否与输尿管缺损长度过长有关，尚待进一步观察。本例手术前后左肾积水无明显改变，肾动态显像检查示左侧GFR从34 mL/min升至39 mL/min，无明显并发症发生。证实膀胱肌瓣代输尿管术治疗全程输尿管缺损远期效果良好，患者肾功能有一定程度的改善。本例术后腹膜后引流液较多，考虑为吻合口瘘，经充分引流术后3周拔除腹膜后引流管。术后患者膀胱容量小，瞩其增加日间排尿次数、减少夜间饮水，6个月时膀胱容量基本恢复，排尿情况良好，对日常生活无影响，患者及其家属对手术效果满意。

综上所述，对长段输尿管损伤患者施行膀胱肌瓣代输尿管术，在解剖和组织相容性方面都较合理。本例代替输尿管长度达25 cm，故对适合行膀胱肌瓣代输尿管术者可适当放宽适应证。本例术前曾行肾造瘘术，肾周粘连严重，若条件允许可考虑将肾脏充分向下游离，以减少切取肌瓣长度，降低手术难度。该术式不受损伤时间限制，直接截取适当的膀胱肌瓣与输尿管或肾盂吻合，可作为全程输尿管损伤的治疗方法之一。膀胱肌瓣代输尿管术应用安全，操作简单，疗效明确，不仅可解除患者痛苦，而且可降低医疗费用，值得临床推广应用。

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