郑俩燕，容琼文，王源江，郑金丹，陈志斌

（海南医学院附属医院神经内科1、质控科2，海南海口 570102)

急性脑梗死患者单病种质量控制总结

郑俩燕1，容琼文1，王源江1，郑金丹2，陈志斌1

（海南医学院附属医院神经内科1、质控科2，海南海口 570102)

目的总结海南省某院急性脑梗死患者单病种质量控制的执行及经验。方法根据卫生部“第一批单病种质量控制指标”设计表格，将查阅的98例脑梗死患者病历资料记录在预先设计的表格上，以Excel对病案资料进行分析。结果7.14%的患者在3 h内就诊；75.51%的患者在45 min内完成头颅CT检查，35.71%患者在45 min内完成急诊血液检查；4.08%的患者进行溶栓治疗；所有入院脑梗死患者均得到抗栓治疗；58.16%的患者进行了康复治疗；68.37%的患者治疗有效；平均住院日14.18 d，平均住院总费用16 358元，平均药物比例49.54%。结论某院对脑梗死患者的诊疗基本符合单病种质量控制指标要求。

脑梗死；单病种质量控制；经验

急性脑梗死是一种发病率高、致残率高、复发率高、死亡率高且治疗费用高的疾病，为规范临床诊疗行为，加强医疗质量管理，提高医疗服务水平，2009年卫生部将其列入第一批单病种质量控制疾病中。海南省某院自2010年8月开始开展单病种质量控制管理工作至今已三年有余，本文拟对3年的急性脑梗死资料进行整理分析，为下一步更好完成单病种质量控制管理工作提供建议。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2010年9月至2013年8月在某院确诊为急性脑梗死且符合单病种入选标准的98例出院患者为分析对象，其中男性52例(占53.06%)，女性46例(占46.94%)，年龄42～87岁，平均67岁。根据卫生部医政司单病种质量控制指标1.1版入选标准选择患者：①在外院未行诊治，即本院初诊患者；②第一诊断为脑梗死，除外腔隙性脑梗死、小脑梗死、出血性梗死、脑梗死反复门诊治疗无效、同一疾病30 d内重复入院、住院时间超过60 d、18岁以下病例、参与临床药物与器械试验的病例。脑梗死的诊断符合中华医学会第四届全国脑血管病学术会议修订的脑梗死诊断标准[1]。

1.2 方法根据卫生部“第一批单病种质量控制指标”[2]设计表格，将查阅的脑梗死患者病历资料记录在预先设计的表格上，记录内容包括患者性别、年龄、就诊时间、住院时间、NIHSS评分、急诊CT、心电图、临床检验时间、是否溶栓、采用的抗栓治疗、降脂治疗、吞咽评价、康复评价及治疗、健康教育、住院费用、转归等信息。采用Excel对病案资料进行数据排序、统计、分析等处理。

1.3 疗效评价参照全国第四届脑血管病学术会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)[3]制表统计患者入院和出院时的NIHSS评分，总有效率=基本痊愈+显著进步+进步。

2 结果

2.1 急性脑梗死患者的单病种质量控制执行情况急性脑梗死患者就诊时间、急诊CT、心电图、血液检验时间、是否溶栓、采用的抗栓治疗、血脂评价、调节血脂治疗、吞咽评价、康复评价及治疗、健康教育、血管功能评价等情况见表1。

表1 急性脑梗死患者的单病种质量控制执行情况(n=98)

2.2 治疗效果总有效率为68.37%，无效率为31.63%。恶化的13例中有7例属于进展性脑梗死，经过治疗病情较最严重时好转，但较入院时加重；6例病情严重家属放弃治疗。

表2 急性脑梗死患者治疗效果(n=98)

2.3 住院日、总费用和药费比例98例患者住院日最短1 d，最长35 d，平均住院日14.18 d。总费用最低1 872.75元，最高48 759.05元，平均总费用16 358元，平均日费用1 153.60元。药物比例最低20.47%，最高83.35%，平均药物比例为49.54%。

3 讨论

急性脑梗死是常见病、多发病，并且危害严重。卫生部《中国卫生统计年鉴2012》发布的数据显示，脑血管病在城市医院住院患者疾病构成中排名第六，疾病死亡原因中排名第三，在县城医院住院患者疾病构成中排名第五，疾病死亡原因中排名第二。脑梗死给社会带来巨大的经济负担。对脑梗死进行单病种质量控制有利于提高医疗质量、降低成本、减少不合理费用，充分利用卫生资源增强服务效益。由于单病种质量控制患者入选标准严格，某院3年内患者例数较少。

3.1 早期就诊率及健康教育溶栓治疗能溶解刚形成的血栓，使脑梗死患者的肢体无力、麻木及言语障碍等症状迅速缓解。2010版中国急性缺血性脑卒中诊治指南提示，溶栓最佳时间在起病3 h内，起病6 h内仍可使用尿激酶溶栓。为进行溶栓获得最佳疗效，患者必须在3 h内到院。本研究发现，患者早期就诊率低，仅7.14%的患者能在发病3 h内赶到医院，经过筛查，仅4.08%的患者进行了静脉溶栓治疗。早期就诊率低与大众健康知识缺乏有关，未能早期识别脑梗死的症状，未能认识脑梗死早期治疗的重要性。针对此情况，医护人员对所有患者或相关家属均进行了健康教育，从脑血管病的危险因素、症状、住院期间预防跌倒、误吸、患侧肢体的体位、饮食和用药指导、出院注意事项等均有介绍。健康教育增进了患者、家属与医护人员的感情，有助于提高患者及家属的依从性，提高早期就诊率。

3.2 急诊检查建立绿色通道尽快完善早期脑卒中患者头颅CT、血液化验检查对患者的下一步评估和治疗非常重要。经过分析，某院急诊头颅CT完成情况较好，急诊血液检验完成情况较差，原因与以下几点有关：①做头颅CT耽误了时间；②患者到院时已超过溶栓时间，血液检验未进入绿色通道；③标本的转运及检验科的接收耽误了时间。

3.3 治疗与预防2010版中国急性缺血性脑卒中诊治指南提示，卒中单元、溶栓、48 h内使用阿司匹林和48 h内抗凝治疗是脑梗死患者最佳的治疗方法。某院已经建立卒中单元，所有入院脑梗死患者均及时得到抗栓治疗(包括时间窗内的溶栓治疗、抗血小板聚集治疗，有心房颤动的患者选择抗凝治疗)。本研究中使用溶栓治疗的患者均治愈，行动自如。总有效率为68.37%，无效率为31.63%，无效率高进一步证实脑梗死的病死率、致残率高。通常认为，本病的死亡率约为10%，致残率达50%以上[4]。为预防脑血管病，服用他汀类药物降脂治疗十分重要，89.8%的患者出院时服用调节血脂药物，较许明杰等[5]调查的北京市4家二级医院脑梗死患者他汀类药物应用比例(35.6%)明显高。单病种质量控制提高了医师对他汀类药物预防脑血管病的重视。

3.4 康复评价与实施在卒中单元，所有患者均进行了康复评价，但只有58.16%的患者进行了康复治疗。分析未进行康复治疗的原因有：①患者病情轻，无明显肢体无力；②患者对康复治疗认识不足，认为康复无用；③经济原因。康复学是一门新兴学科，康复治疗对于加快疾病恢复，减轻患者残障程度有很大帮助，但从此次的分析可见，很多人对康复治疗仍认识不足，有必要加强宣传，进行宣教。此外，国家医疗保险有必要覆盖门诊康复治疗，这对提高患者生活质量、减轻家庭和社会负担意义重大。

3.5 平均住院日与费用分析本研究中急性脑梗死患者平均住院日14.18 d，平均总费用16 358元，平均药物比例为49.54%。与文献比较，辽宁省大连市某医院2007-2008年急性脑梗死患者平均住院日14.51 d，平均总费用17 592.56元，平均药物比例为41.0%[6]。本研究住院日稍短，费用稍低，而药物比例稍高，可能与康复实施较少有关。与发达国家比较，美国脑梗死患者2000-2002年平均住院总费用(16 200±20)美元，平均住院日(5.3±6.7)d[7]，住院费用远高于我国，而住院日明显较我国短。我国脑梗死患者住院时间长与社区康复中心的缺乏明显相关，患者有进一步康复锻炼的需要而社区没有相应的康复设施，导致患者在综合医院住院时间长。

综上所述，单病种质量控制系统有助于全面了解某病的就诊、检查、治疗及费用情况。某院对脑梗死患者的诊疗基本符合单病种质量控制指标要求，需努力在社区健康人群中进行健康宣教以提高脑梗死早期就诊率，加快社区康复中心建设以缩短住院日，方便患者社区康复锻炼。

[1]中华医学会神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379-380.

[2]卫生部医政司.卫生部办公厅关于印发第一批单病种质量控制指标的通知[S].2009.

[3]全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)[J].中华神经科杂志,1996,29(6):381-383.

[4]贺贸林.脑梗死[M]//贾建平,陈生弟.神经病学.7版.北京:人民卫生出版社,2013:175-188.

[5]许明杰,马锐华,宋世萍,等.缺血性脑血管病二级预防他汀类药物应用现况调查[J].脑与神经疾病杂志,2008,16(4):391-393.

[6]张轶美.脑梗死患者住院费用及影响因素调查[J].医药世界, 2009,11(9):572-573.

[7]Adnan I,Qureshi M,Fareed K,et al.Changes in cost and outcome among US patients with stroke hospitalized in 1990 to 1991 and those hospitalized in 2000 to 2001[J].Stroke,2007,38:2180-2184.

Application of quality control in patients with acute cerebral infarction.

ZHENG Liang-yan1,RONG Qiong-wen2, WANG Yuan-jiang1,ZHENG Jin-dan2,CHEN Zhi-bin1.Department of Neurology1,Department of Quality Control2, the Affiliated Hospital of Hainan Medical University,Haikou 570102,Hainan,CHINA

ObjectiveTo sum up the experience of single disease quality control in acute cerebral infarction in a hospital in Hainan province.MethodsAccording to the requirements of“Single Disease Quality Control Index”issued by the Ministry of Health,the patients'information was recorded in pre-designed form and analyzed with Excel.Results7.14%patients came to the doctors within 3 h,75.51%patients finished the CT scan within 45 min, 35.71%patients finished the blood tests within 45 min.4.08%patients received thrombolytic therapy,all patients received antithrombotic therapy,58.16%patients underwent rehabilitation and 68.37%patients got successful treatment. The average hospitalization days were 14.18 days,the mean total cost was 16 358 RMB,and the mean medicine proportion was 49.54%.ConclusionThe diagnosis and treatment of acute cerebral infarction in the hospital were in line with“Single Disease Quality Control Index”.

Acute cerebral infarction;Single disease quality control;Experience

R743.33

A

1003—6350（2014）16—2434—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.16.0949

2014-03-02)

郑俩燕。E－mail：zheng_swallow@163.com