欧阳冰清，唐桂娥

(1.萧县人民医院妇产科，安徽萧县 235200；2.皖北煤电集团总医院妇产科，安徽宿州 234000)

·论著·

保留输卵管对腹腔镜辅助下输卵管妊娠患者术后生育的影响

欧阳冰清1，唐桂娥2

(1.萧县人民医院妇产科，安徽萧县 235200；2.皖北煤电集团总医院妇产科，安徽宿州 234000)

目的探讨保留输卵管是否对腹腔镜辅助下输卵管妊娠患者术后生育产生影响。方法选取2008年10月至2010年12月我院妇产科收治的148例被确诊为输卵管妊娠的患者，随机分为保留组和切除组各74例，保留组行输卵管保留手术，切除组行患侧输卵管切除术。通过随访比较两组患者术后继发性不孕、再次异位妊娠、宫内妊娠、术后第一年生育等妊娠情况及术后1年、术后2年累积不孕率情况。根据随访结果将患者分为宫内妊娠组、再次异位妊娠组及继发不孕组三组，每组例数分别为81例、19例和48例，主要观察不同妊娠结局的临床特点。结果保留组和切除组患者术后继发性不孕、再次异位妊娠、宫内妊娠、术后第一年生育等妊娠情况及术后1年、术后2年累积不孕率等情况相比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。宫内妊娠组、再次异位妊娠组及继发不孕组患者的输卵管形态异常率分别为13.58%、84.21%、87.5%；盆腔粘连分别为23.46%、73.68%、64.58%；输卵管通畅分别为93.83%、47.37%、25%，组间比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论保留输卵管能否有效提高输卵管妊娠患者术后的生育能力仍然需要根据患者的具体病情具体分析，对于健侧输卵管异常、盆腔粘连比较严重或者已有一侧输卵管切除术病史且有强烈生育愿望的患者，建议选择腹腔镜输卵管保留术进行治疗。

输卵管妊娠；腹腔镜；异位妊娠；生育

异位妊娠(Ectopic pregnancy，EP)作为育龄期女性常见的一种急腹症，近年来发病率明显提高[1-2]，临床以受精卵在子宫体腔以外的部位着床、发育为主要特征，其中，输卵管妊娠所占的比例最高。腹腔镜作为其诊断与治疗的最佳方法已经广泛应用于临床，主要分为根治性的输卵管切除术和保守性的输卵管保留术两种，而输卵管保留术主要包括输卵管开窗取胚术和输卵管挤胚术两种手术方式[3]。术后能够再正常生育对异位妊娠患者而言具有深远的家庭及社会意义，但是，就是否保留或者切除输卵管对患者术后生育的影响尚未达成一致的观点。对此，我院亦进行了大量的研究，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2008年10月至2010年12月我院妇产科收治的148例被确诊为输卵管妊娠并采用腹腔镜手术治疗的患者，所有患者均有再次怀孕的意愿，年龄21～36岁，平均(29.31±3.58)岁。患者闭经时间(48.72±10.94)d，妊娠次数为(2.65±1.33)次，输卵管妊娠大小约(4.92±2.61)cm，术前血绒毛膜促性腺激素(Human chorionic gonadotropin，HCG)为(3 957.42±2 463.15)mU/ml，腹腔积血的体积为(1 267.85±573.64)ml。存在盆腔感染史、多次人工流产史、异位妊娠史和宫内节育器放置史等危险因素的患者113例，除外其他部位异位妊娠者、同时合并有子宫肌瘤及糖尿病等其他疾病者、术后采取辅助生殖的患者。将所有患者随机分为保留组和切除组两组，每组各74例，两组患者在年龄、闭经时间、妊娠次数及大小、术前HCG、腹腔积血的体积及危险因素等方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手术方法所有患者气管插管后采取全身麻醉或连续硬膜外麻醉的方式进行麻醉，在脐孔下缘的位置切开1 cm并注入CO2进腹腔使其达到一定压力后将腹腔镜置入，在两侧下腹部阑尾切口处定位第二和第三穿刺点。将体位调整好并对盆腔情况全面探查后，保留组行输卵管保留手术：首先对输卵管妊娠部位进行确定，在大的包块表面将输卵管纵行切开并取出胚胎组织及血凝块，对于小的包块则从输卵管伞部的位置挤出；将妊娠组织进行漂洗，确定绒毛组织存在后对创面进行冲洗，采用电凝的方法处理残留的绒毛组织和出血点，术毕。切除组行患侧输卵管切除术：患侧从输卵管伞端到峡部采用电凝剥离钩将系膜游离、切断，切除妊娠输卵管后电凝止血，术毕。两组患者术后采用抗生素预防感染。

1.2.2 随访及观察评价指标出院后嘱患者定期门诊复查，术后6个月进行输卵管通液检查以便能够对输卵管通畅程度进行明确的了解。手术2年后针对宫内妊娠、再次异位妊娠及继发不孕等情况进行随访，了解术后两组患者的妊娠情况，并将患者分为宫内妊娠组、再次异位妊娠组及继发不孕组三组，主要观察不同妊娠结局的临床特点。

2 结果

2.1 两组患者术后随访妊娠情况比较两组患者术后继发性不孕、再次异位妊娠、宫内妊娠、术后第一年生育等妊娠情况比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组随访妊娠情况比较[例(%)]

2.2 两组患者不同时间不孕率比较术后1年、术后2年两组患者累积不孕率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2

表2 两组患者累积不孕率比较[例（%）]

2.3 不同妊娠结局患者的临床特点比较三组患者的输卵管形态异常、盆腔粘连、输卵管通畅等情况组间比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 不同妊娠结局患者的临床特点比较()

表3 不同妊娠结局患者的临床特点比较()

3 讨论

腹腔镜手术作为输卵管妊娠治疗的主要方法，其疗效已经十分明确。不少学者认为，术中能够对盆腔内的情况及子宫、输卵管的形态进行直接观察，相比于开腹手术，具有对组织伤害小、能够有效降低组织粘连的特点[4-5]，管腔的通畅率有效提高，有助于保护患者的生育能力。但是对于能否使术后输卵管再通率及再次妊娠率有效提高尚未达成一致观点。对此，我院亦进行了大量的研究。

在本研究中保留组和切除组患者术后继发性不孕、重复异位妊娠、宫内妊娠、术后第一年生育等妊娠情况比较差异无统计学意义(P＞0.05)。由此可以推断，腹腔镜输卵管开窗取胚术和输卵管挤胚术两种腹腔镜输卵管保留术对术后患者的生育能力影响不大，相比于患侧输卵管切除术，并不能有效提高患者术后的生育能力。主要考虑可能与患侧输卵管切除术在切除了患侧输卵管的同时，也保留了健侧输卵管，只要健侧输卵管保持通畅，并没有对患者术后的生育能力造成巨大威胁有关[6-7]。并且，输卵管保留术虽然保留了患侧输卵管，但是，在手术过程中可能存在绒毛尚未清除干净或滋养细胞散落在腹腔，并且继续生长的情况，并未使异位妊娠发生的内环境得到改变，故再次异位妊娠的发生率极高，反而在一定程度上对生育造成不利影响，需要再次手术治疗，给患者反而造成更大伤害。

在本研究中宫内妊娠组、再次妊娠组及继发不孕组患者的输卵管形态异常率分别为13.58%、84.21%、87.5%；盆腔粘连分别为23.46%、73.68%、64.58%；输卵管通畅分别为93.83%、47.37%、25%，三组间比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。说明输卵管形态是否异常、盆腔有无粘连、输卵管是否通畅均为影响患者治疗后妊娠结局的重要因素，由此可以推测，在腹腔镜输卵管保留术中，最大程度的降低对组织的损伤，术后有效抗感染治疗，降低组织粘连，保证输卵管通畅是提高患者术后生育能力的关键。而对于输卵管切除术的患者，健侧输卵管形态正常、通畅、盆腔无粘连等是保存患者生育能力的最基本的保障[8]。由此可见，无论是腹腔镜输卵管保留手术还是腹腔镜输卵管切除术，在手术中及手术后，预防和控制感染都是非常重要的。并且，对于健侧输卵管异常、盆腔粘连比较严重或者一侧输卵管已经切除的患者，若要增加生育的可能，仍然要选择腹腔镜输卵管保留术治疗。

综上所述，保留输卵管能否有效提高输卵管妊娠患者术后的生育能力仍然需要根据患者的具体病情具体分析，对于健侧输卵管异常、盆腔粘连比较严重或者已有一侧输卵管切除术病史且有强烈生育愿望的患者，建议选择腹腔镜输卵管保留术进行治疗。

[1]Elosegui JJH,Garcia AC,Arenas FJF,et al.Tubal pregnancy with molar degeneration in concurrent eutopic pregnancy:a case report [J].Open Journal of Obstetrics and Gynecology,2011,5(1):53-54．

[2]Adesiyun AG,Ayodele-Cole B.Heterotopic tubal pregnancy with live twin birth complicating ovulation induction assisted cycle[J]. Open Journal of Obstetrics and Gynecology,2012,8(2):325-327．

[3]郑丽萍,杨桂英.输卵管妊娠不同时机手术对再次妊娠率的影响[J].中国妇幼保健,2013,28(17):2851-2852．

[4]范素鸿,夏利花.两种保守性手术方法治疗输卵管妊娠的效果分析[J].中国计划生育学杂志,2013,21(2):105-108．

[5]孙玉娟.输卵管异位妊娠保守治疗方式对患者生育能力的影响[J].现代预防医学,2012,39(23):6154-6155.

[6]初虹,李法升,巫世娟,等.腹腔镜输卵管复通钳具用于输卵管妊娠病灶清除后复通32例报告[J].海南医学,2011,22(10):55-56.

[7]杨年红.红金丹保留灌肠联合腹腔镜手术治疗输卵管性不孕[J].广东医学,2012,33(6):862-863.

[8]黄霞.腹腔镜治疗输卵管妊娠后患侧输卵管通畅情况分析[J].海南医学,2012,23(12):74-75.

Fertility outcome of conservation operation in tubal pregnancy with laparoscopic surgery.

OUYANG Bing-qing1,TANG Gui-e2.
1.Department of Obstetrics and Gynecology,Xiaoxian People's Hospital,Xiaoxian 235200,Anhui,CHINA;2 Department of Obstetricsand Gynecology,Wanbei Coal Group General Hospital,Suzhou 234000,Anhui,CHINA

>ObjectiveTo investigate the outcome of conservation operation in tubal pregnancy with laparoscopic surgery.MethodsOne hundred and fourty-eight patients with tubal pregnancy admitted to our hospital from October 2008 to December 2010 were selected and randomly divided into conservation group and resection group with 74 cases in each one.Patients in conservation group were kept fallopian tube,and in resection group the affected fallopian tube was removed.After following-up,postoperative secondary infertility,reoccurrence of ectopic pregnancy,intrauterine pregnancy,birth in the first year after surgery,and the cumulative infertility rate in 1 and 2 years after surgery were evaluated.According to the results of following-up,patients were divided into intrauterine pregnancy group,ectopic pregnancy again group and secondary infertility group with 81 cases,19 cases and 48 cases,respectively.The clinical features in different pregnancy outcome were observed.ResultsThere was no difference between conservation group and resection group in postoperative secondary infertility,reoccurrence of ectopic pregnancy,intrauterine pregnancy,and birth in the first year after surgery(P＞0.05).Tubal morphological abnormalities rates in intrauterine pregnancy group,ectopic pregnancy again group and secondary infertility group were 13.58%,84.21%, 87.5%,respectively.Pelvic adhesions rates were 23.46%,73.68%,and 64.58%,respectively.And tubal patency rates were 93.83%,47.37%and 25%,respectively.The differences among the three groups were statistically significant (P＜0.05).ConclusionWhether the conservation surgery could improve the fertility depended on the condition of patients.For patients with contralateral tubal abnormalities,pelvic adhesions,previous salpingectomy or strong desire for fertility,conservation laparoscopic surgery was recommended.

Tubal pregnancy;Laparoscopy;Ectopic pregnancy;Maternity

R714.22+1

A

1003—6350（2014）12—1747—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.12.0679

2013-12-03)

欧阳冰清。E-mail：ouybqah@163.com