刘国勇，贺理宇，粟立文，石艳，易法云

(1.常德市职业技术学院附属一医院，湖南 常德 415000；2.中南大学湘雅二医院肾内科，湖南 长沙 410011)

·论著·

联合应用肾素-血管紧张素系统抑制剂对慢性肾脏疾病患者血压、蛋白尿及肾功能的影响

刘国勇1，贺理宇2，粟立文1，石艳1，易法云1

(1.常德市职业技术学院附属一医院，湖南 常德 415000；2.中南大学湘雅二医院肾内科，湖南 长沙 410011)

目的探讨慢性肾脏疾病患者联合应用肾素-血管紧张素系统抑制剂对其血压、蛋白尿及肾功能的影响。方法采用前瞻性研究方法，选择我院2012年1月至2013年6月收治的慢性肾脏病患者128例，随机分为A、B、C三组，A组41例，给予贝那普利治疗；B组42例，给予缬沙坦治疗；C组45例，给予贝那普利和缬沙坦联合治疗。观察三组患者治疗前后血压、24 h尿蛋白、血尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、内生肌酐清除率（Ccr）值等指标。结果三组收缩压和舒张压治疗后均明显低于治疗前(P＜0.05)；三组24 h尿蛋白和血钾治疗后与治疗前比较，差异均具有统计学意义(P＜0.05)；C组治疗后24 h尿蛋白为(0.41±0.05)g，低于A组的（0.67±0.11)g和B组的(0.64±0.08）g(P＜0.05)；三组Scr、Ccr和BUN治疗后与治疗前比较，差异均具有统计学意义(P＜0.05)；C组治疗后Scr和BUN分别为(71.69±3.32)μmol/L和(6.21±0.13)mmol/L，低于A组的（88.42±3.50)μmol/L、(8.19±0.17)mmol/L和B组的(87.95±4.13)μmol/L、(7.92±0.11)mmol/L(P＜0.05)；C组治疗后Ccr为(86.35±3.30)ml/min，高于A组的(76.33±3.55)ml/min和B组的（75.87±3.62）ml/min，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论贝那普利和缬沙坦均可降低机体血压和尿蛋白，对肾脏有良好的保护作用，二者的联合应用可以更好地治疗或延缓慢性肾脏病的进展。

慢性肾脏病；贝那普利；缬沙坦

慢性肾脏疾病是由于体内代谢产物不能充分消除而引起的一组临床综合征，以肾脏损害和肾功能减退为主要特征，已成为威胁人们生命和生活质量的重要疾病之一[1]。国内外研究认为肾素-血管紧张素系统(RAS)与肾脏疾病的发展过程密切相关，阻止慢性肾脏病进展的关键之一是阻断肾素血管紧张素系统。目前，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)两种不同机制的RAS抑制剂在临床上广泛应用[2]。本文旨意探讨慢性肾脏疾病患者联合应用肾素-血管紧张素系统抑制剂对其血压、蛋白尿及肾功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料采用前瞻性研究方法，选择我院2012年1月至2013年6月收治的慢性肾脏病患者128例，其中男性72例，女性56例，年龄31～70岁，平均（45.18±4.37）岁，平均病程（25.41±2.55）个月。其中原发性肾小球疾病30例，高血压肾病21例，IgA肾病17例，糖尿病肾病14例，微小病变肾病14例，系膜增生性肾病11例，膜性增生性肾病8例，局灶硬化性肾病9例，其他4例。入选标准为各种原因引起的慢性肾脏疾病患者，24 h尿蛋白定量＞0.5 g/d。排除标准为慢性肝脏疾病、肿瘤、糖尿病等继发性因素，妊娠和哺乳期妇女，3个月内曾使用ARB或ACEI、β受体阻滞剂及1年内曾使用激素、非甾体类消炎药或免疫抑制剂，严重的未能控制的高血压。将所有患者随机分为A、B、C三组，A组41例，男性24例，女性17例，给予贝那普利治疗；B组42例，男性23例，女性19例，给予缬沙坦组治疗；C组45例，男性25例，女性20例，给予贝那普利和缬沙坦联合治疗。三组患者性别、年龄、疾病和病程等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。研究方案经本院伦理委员会批准并经患者及家属签字同意。

1.2 治疗方法研究期间患者给予常规治疗、护理并采用低盐饮食。A组给予贝那普利（上海新亚药业闵行有限公司，国药准字H20044840），起始剂量10 mg/d，2周后加至20 mg/d；B组缬沙坦（北京诺华制药有限公司，国药准字H20040217）起始剂量80 mg/d，2周后加至160 mg/d；C组从贝那普利10 mg/d开始，2周后加用缬沙坦80 mg/d。疗程8周。

1.3 观察指标监测所有患者的血压并记录治疗前、治疗3个月后患者的24 h尿蛋白(酶联免疫吸附法)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、内生肌酐清除率(Ccr)值及血钾浓度(采用Hitachi7600型全自动生化分析仪测定)。

1.4 统计学方法应用SPSS15.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组间计量资料采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组收缩压、舒张压、24 h尿蛋白和血钾结果比较三组收缩压和舒张压治疗后均明显低于治疗前，经统计学检验，差异均具有统计学意义(P＜0.05)；三组24 h尿蛋白和血钾治疗后与治疗前比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)；C组治疗后24 h尿蛋白为(0.41±0.05)g，低于A组的(0.67±0.11)g和B组的(0.64±0.08)g，差异均具有统计学意义(P＜0.05)；三组收缩压、舒张压和血钾治疗后比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 三组Scr、Ccr和BUN结果比较三组Scr、Ccr和BUN治疗后与治疗前比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)；C组治疗后Scr和BUN均低于A组和B组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)；C组治疗后Ccr高于A组和B组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表1 三组收缩压、舒张压、24 h尿蛋白和血钾浓度比较(±s)

表1 三组收缩压、舒张压、24 h尿蛋白和血钾浓度比较(±s)

注：a与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)；b与A组和B组治疗后比较，差异有统计学意义(P<0.05)，1 mmHg=0.133 kPa。

表2 各组Scr、Ccr和BUN结果比较(±s)

表2 各组Scr、Ccr和BUN结果比较(±s)

注：a与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)；b与A组和B组治疗后比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

慢性肾脏病是一种进展性疾病，其主要临床表现为肾功能减退，代谢产物潴留及水电解质酸碱平衡失调[3]。临床实践与研究均表明RAS在慢性肾脏疾病的发生发展过程中起着重要的作用，抑制RAS能够延缓慢性肾脏疾病的进展。贝那普利为血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)，能够通过阻止血管紧张素Ⅰ转化成血管紧张素Ⅱ，减低由血管紧张素Ⅱ介导的作用。缬沙坦作为血管紧张素Ⅱ(AT1)受体拮抗剂，可选择性地作用于AT1受体并阻断AngⅡ与AT1受体的结合，抑制血管收缩和醛固酮的释放产生降压作用[3-4]。

有研究认为高血压和蛋白尿是肾脏损害的独立危险因素，持续性高血压会加速肾脏病的进展，蛋白尿是反映肾病的重要标志物，尿液排泄蛋白质增加对诊断慢性肾脏疾病及其进展有重要临床价值[5]。因此，控制血压、减少尿蛋白能够较好地保肾脏[6]。本次结果显示，经过治疗后三组收缩压和舒张压均明显低于治疗前，三组24 h尿蛋白治疗后均低于治疗前，且C组治疗后24 h尿蛋白低于A组和B组。提示贝那普利和缬沙坦均可降低机体高血压并减少蛋白漏出，其原因为贝那普利通过阻断或抑制RAS系统、抑制血管紧张素Ⅰ转换为血管紧张素Ⅱ，不灭活缓激肽，产生降压效应。血压的降低可改善肾小球滤过膜选择通透性，通过改善肾小球内高压、高灌注及高滤过，降低肾小球毛细血管内压，减少尿蛋白排泄，尿蛋白的减少可以减缓肾脏患者的发展。其主要机制为缬沙坦主要通过阻断AT1受体并阻断AngⅡ与AT1受体结合，但是ARB并不能完全阻断AngⅡ对其他受体所发挥的作用，不能彻底阻断RAS[7]。因此，联合ACEI和ARB治疗双重阻断RAS，二者联合应用具有互补性，可以改善肾小球滤过膜选择通透性，能更好地降低尿蛋白，与文献研究结果相吻合[8]。二者联合应用与单独使用患者血清钾升高不明显。Scr、 BUN和Ccr是临床上判断肾小球滤过率变化的常用指标，本研究结果显示，三组治疗后与治疗前Scr、Ccr和BUN比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)；C组治疗后Scr和BUN均低于A组和B组，C组治疗后Ccr高于A组和B组，提示贝那普利和缬沙坦均可对慢性肾脏疾病起到保护作用，而二者联合应用效果更明显，可能的机制是二者联合应用更加完全地阻滞了RAS激活血管紧张素Ⅱ受体[9]。

综上所述，贝那普利和缬沙坦均可降低机体血压和尿蛋白，对肾脏有良好的保护作用，二者的联合应用可以更好地治疗或延缓慢性肾脏病的进展。

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Influence of rennin-angiotensin system inhibitor on blood pressure,proteinuria and renal function of patients with chronic kidney disease.

LIU Guo-yong1,HE Li-yu2,SU Li-wen1,SHI Yan1,YI Fa-yun1.1.The First Affiliated Hospital of Changde Vocational Technical College,Changde 415000,Hunan,CHINA;2.Department of Nephrology,the Second Xiangya Hospital of Central South University,Changsha 410011,Hunan,CHINA

ObjectiveTo explore the influence of renin-angiotensin system inhibitor on blood pressure,proteinuria and renal function of patients with chronic kidney disease.MethodsBy prospective study,128 patients with chronic kidney disease were selected in our hospital from January 2012 to June 2013,which were randomly divided into group A,group B and group C.Group A(41 patients)was treated with Benner Pury,group B(42 patients)was given valsartan,and group C(45 patients)was given combination therapy by Benner Pury and valsartan.The blood pressure,24 h urine protein,Blood urea nitrogen(BUN),serum creatinine(SCr),creatinine clearance rate(Ccr)before and after treatment were observed.ResultsThe systolic and diastolic blood pressure of the three groups after treatment were significantly lower than those before treatment(P<0.05);24 h urine protein and serum potassium of three groups after treatment were statistically different from those before treatment(P<0.05);24 h urinary protein of group C after treatment was(0.41±0.05)g,significantly lower than that of group A[(0.67±0.11)g]and group B[(0.64±0.08)g], P<0.05;Scr,Ccr and BUN of three groups showed statistically significant difference before and after treatment (P<0.05);After treatment,Scr and BUN of in group C were(71.69±3.32)μmol/L and(6.21±0.13)mmol/L,significantly lower than those of group A[(88.42±3.50)μmol/L,(8.19±0.17)mmol/L]and group B[(87.95±4.13)μmol/L, (7.92±0.11)mmol/L],P<0.05;Ccr of group C after treatment was(86.35±3.30)ml/min,significantly higher than that of group A[(76.33±3.55)ml/min]and group B[(75.87±3.62)ml/min],P<0.05.ConclusionBenner Pury and valsartan could reduce the body's blood pressure and urine protein,and had a good protective effect on the kidney.The combination of the two methods is a better treatment and can delay the progression of chronic kidney disease.

Chronic kidney disease;Benner Pury;Valsartan

R692

A

1003—6350（2014）07—0956—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.07.0371

2013-11-05)

常德市科技局重点项目资助（编号：2012ZX08）

刘国勇。E-mail：281520482@qq.com