阮定红，杨寿娟，任青竹，于文春，蒋云川

（重庆市大足区人民医院麻醉科，重庆 402360）

超声引导下颈内静脉穿刺在心脏手术中的应用价值

阮定红，杨寿娟，任青竹，于文春，蒋云川

（重庆市大足区人民医院麻醉科，重庆 402360）

目的探讨超声引导下颈内静脉穿刺在心脏手术中的应用价值。方法选择拟行心脏手术的患者196例，随机分成观察组和对照组，观察组100例在超声引导下行颈内静脉穿刺置管，对照组96例采用传统解剖定位法进行穿刺置管。观察并记录两组穿刺总成功率、首次穿刺成功率、穿刺置管时间及并发症发生的种类和例数。结果观察组穿刺时间及次数分别为(4.8±2.6)min、(2.25±1.42)次，穿刺总成功100例(100%)，首次穿刺成功94例(94%)；对照组穿刺时间及次数分别为(6.7±2.2)min、(4.01±1.15)次，穿刺总成功78例(81.25%)，首次穿刺成功58例(60.42%)，两组比较差异均具有显著统计学意义(P均＜0.01)。观察组无一例出现并发症；对照组局部血肿6例(6.25%)、误穿颈动脉2例(2.08%)、气胸2例(2.08%)、血胸2例(2.08%)，并发症总发生率为12.5%，两组患者穿刺并发症比较差异具有显著统计学意义(P＜0.01)。结论超声引导下颈内静脉穿刺置管可明显缩短穿刺置管时间，提高穿刺成功率，并有效降低并发症的发生率，在心脏手术中具有较高的临床应用价值。

超声引导；颈内静脉穿刺；心脏手术；并发症

中心静脉置管能够提供安全的、快速的给药或液体复苏静脉通路，更能有效检测中心静脉压(Central venous pressure，CVP)。超声引导下颈内静脉穿刺可明显缩短操作时间、提高成功率并减少并发症发生[1-2]，在临床上应用非常广泛，特别对于休克、凝血功能障碍或外科手术患者。心脏手术是外科手术中难度较高、较复杂的手术之一，而体外循环(Extracorporeal circulation，CPB)是开展心血管手术的必要手段。由于体外循环中应用大剂量肝素抗凝，即肝素化，使得静脉穿刺出血风险明显增加。本研究旨在比较超声引导与传统体表标志定位颈内静脉穿刺在心脏外科手术中的差异，拟探讨超声引导下颈内静脉穿刺在心脏外科手术中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年5月至2013年11月于我院心脏外科住院患者196例，随机分为观察组和对照组。观察组100例，男性42例，女性58例，年龄20～62岁，平均(58.12±11.43)岁，平均身高(166.87±24.15)cm，平均体重(58.27±12.01)kg，其中心脏瓣膜病变42例(风湿性心脏病20例，二尖瓣脱垂伴腱索断裂12例，主动脉瓣病变6例，感染性心内膜炎4例)，先天性心脏病28例(房间隔缺损12例，室间隔缺损10例，法洛四联症4例，Ebstein畸形2例)，冠状动脉旁路移植术20例，主动脉夹层动脉瘤6例，左房黏液瘤2例，心包积液2例；对照组96例，男性38例，女性58例，年龄19～60岁，平均(56.84±9.91)岁，平均身高(168.71±22.36)cm，平均体重(60.05±10.91)kg，其中心脏瓣膜病变42例(风湿性心脏病22例，二尖瓣脱垂伴腱索断裂14例，主动脉瓣病变4例，再次瓣膜手术2例)，先天性心脏病32例(房间隔缺损10例，室间隔缺损10例，法洛四联症4例，大动脉转位4例，三尖瓣闭锁4例)，冠状动脉旁路移植术18例，主动脉夹层动脉瘤4例。所有患者行心脏外科手术时均采用体外循环模式。两组性别、年龄、身高和体重等临床资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 仪器 采用美国SonoSite公司180 plus超声诊断系统，探头频率10 MHz；材料使用美国静脉单针双腔透析导管，外径11～12 G，长度15～20 cm。

1.3 穿刺方法 患者取仰卧位，头转向对侧，充分暴露右侧颈部。消毒前超声探查右颈内静脉位置、走行、血流情况及有无解剖结构变异，并观察与邻近动脉及周围组织的毗邻关系。消毒铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，超声探头(用消毒手套包裹)垂直置于右颈内静脉纵轴上，移动探头位置，使颈内静脉横断面显示在显示器的水平中点上。保持探头位置，进针点距探头边缘0.5～1.0 cm，穿刺针与皮肤呈30º～45º角刺入，针斜面朝向探头(有助于将导引钢丝放入颈内静脉)，直视下见针尖进入颈内静脉腔内(穿刺针针尖在显示器上表现为一个移动的点状强回声)，注射器流畅抽出暗红色血液为穿刺成功，置入导丝并观察导丝在血管内走行，退出穿刺针，固定单腔/双腔中心静脉导管，操作完成。无菌敷料或皮肤贴膜保护导管固定部位。

1.4 观察指标 ①穿刺总成功率及首次穿刺成功率：穿刺次数超过3次(不包括3次)或穿刺时间超过15 min定为穿刺失败。②穿刺置管时间：观察组从超声探查颈内静脉开始到可顺利回抽静脉血；对照组从穿刺针刺入皮肤到顺利回抽静脉血，置管及固定时间均不计入。③穿刺置管并发症：包括误穿颈动脉、局部血肿形成、误穿入胸腔致气血或血胸、神经损伤及置管位置错误等。

1.5 统计学方法 数据使用SPSS16.0统计学软件处理，计量资料以均数±标准差()表示，其组间比较采用t检验，计数资料以百分数表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者穿刺时间及成功率比较 观察组穿刺时间及次数均明显低于对照组，差异具有显著统计学意义(P＜0.01)。观察组穿刺总成功率、首次穿刺成功率显著高于对照组，差异均具有显著统计学意义(P＜0.01)。见表1。

表1 两组患者穿刺时间及成功率比较()

表1 两组患者穿刺时间及成功率比较()

组别观察组(n=100)对照组(n=96) t/χ2值P值穿刺时间(min) 4.8±2.6 6.7±2.2 -5.512＜0.01穿刺数(次) 2.25±1.42 4.01±1.15 -9.513＜0.01总成功[例(%)] 100(100) 78(81.25) 20.65＜0.01首次成功[例(%)] 94(94) 58(60.42) 37.73＜0.01

2.2 两组患者并发症发生情况比较 观察组100例患者穿刺置管均成功，无一例患者出现并发症；对照组共发生并发症12例，其中局部血肿6例(6.25%)，误穿颈动脉2例(2.08%)，气胸2例(2.08%)，血胸2例(2.08%)，总发生率为12.5%，两组比较差异具有显著统计学意义(χ2=13.25，P＜0.01)。

3 讨论

心脏手术患者经常需要静脉补钾补液、静脉取血、监测中心静脉压及计算心脏参数等，中心静脉穿刺置管成为必不可少的治疗措施。传统的颈内静脉穿刺置管主要依靠解剖标志进行定位，成功率受颈内静脉解剖变异、血管内径、肥胖及操作者熟练程度等因素影响[3]，并且误穿动脉、局部血肿、血气胸等并发症发生率较高[4]。此外，心脏手术过程中体外循环肝素化使得患者出血风险增加，反复盲穿易导致颈部巨大血肿形成，压迫气管引起严重呼吸道梗阻，故给患者带来严重不良后果并影响中心静脉置管在心脏手术中的应用。1988年Sauer等[5]首次肯定了应用超声引导留置中心静脉导管的可行性，近年多项研究[6-9]亦证实超声引导下颈内静脉穿刺置管已取得令人满意的临床效果，穿刺置管成功率明显升高，各种并发症显著下降，具有更好的可靠性及安全性，对患者疾病的治疗及康复起着重要作用。

本研究将超声引导下与传统解剖定位两种方式行颈内静脉穿刺置管进行比较，结果显示：超声引导下颈内静脉穿刺在穿刺成功率(包括总成功率和首次穿刺成功率)、穿刺时间及并发症发生率均明显低于传统解剖定位法。超声引导实时、直观，穿刺过程中可清晰显示穿刺针与颈内静脉的关系及与颈内静脉毗邻的动脉走行[10]，避免伤及颈动脉及胸膜，尤其适合血管变异、颈部解剖结构不清、肥胖或短颈者。本研究对照组中，有12例患者因为上述原因探查血管时反复穿刺，造成穿刺部位局部血肿、误穿动脉等并发症发生，其中8例更换穿刺部位、4例改为超声引导下穿刺成功。然而，观察组也存在此类穿刺困难的患者，基于超声引导技术的有效定位及实时监测，并未见上述并发症发生。

通过对我院100例患者行超声引导下颈内静脉穿刺置管术，总结出超声引导法的优点及操作注意事项。优点：①清晰显示静脉走行、内径、血流情况及与周围组织器官的解剖关系；②清晰显示穿刺针位置，避免并发症发生，提高穿刺成功率；③体表标志不明显者更为适用。注意事项：①注意严格无菌操作，超声探头需用消毒手套包裹，防止感染；②超声探头加压适度，加压过重，可能压瘪静脉，尤其对于血容量不足者；③进针位置首选胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头之间，避免碰触肌肉，防止导管打折；④静脉壁穿破困难者，有些进针力度及方向，避免误伤动脉。

综上所述，超声引导下颈内静脉穿刺置管在心血管疾病的手术治疗中具有重大意义，可显著提高穿刺置管成功率，缩短穿刺置管时间，有效降低并发症发生，临床效果及安全性明显优于传统解剖定位法，值得推广应用。

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[4]刘 虹,吕剑杰,陈剑薇,等.超声引导下颈内静脉穿刺在危重患者中的应用[J].现代实用医学,2011,23(8):932-933.

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R654.2

B

1003—6350（2014）23—3546—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.23.1385

2014-04-03)

重庆市大足区科技计划项目（编号：DZKJ2013ACC1093）

杨寿娟。E-mail：748811253@qq.com