杨 德，李 鱼，杨晓苏

（1.重庆市涪陵中心医院神经内科，重庆 408099；2.中南大学湘雅医院神经内科，湖南 长沙 410008）

·短篇报道·

高血压致双侧基底节区同时脑出血一例

杨 德1，李 鱼1，杨晓苏2

（1.重庆市涪陵中心医院神经内科，重庆 408099；2.中南大学湘雅医院神经内科，湖南 长沙 410008）

高血压；基底节；脑出血

急性多灶性脑出血(Acute multifocal cerebral hemorrhage，AMCH)是指各种原因引起的脑内同时或几乎同时(48 h)发生两处及以上部位的出血，发生于双侧基底节区者，是AMCH中较为特殊的一种。AMCH约占脑出血的1.5%～5.9%[1]，双侧同部位同时发生者更为少见。现报道1例我院诊治的双侧基底节区同时脑出血的患者，结合文献，以提高大家对本病的认识。

1 病例简介

患者男，50岁，因“突发头痛、左侧肢体无力5 h”于2012年10月12日入院。患者入院前5 h活动中突感右侧额颞部持续胀痛，左侧肢体无力，伴恶心呕吐胃内容物。无吐词不清、饮水呛咳、吞咽困难，无发热、抽搐、意识障碍。有“高血压病”史，未正规诊治；病前无受凉感冒史，未服用阿司匹林、氯吡格雷等药物。查体：血压220/116 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，急性重病容，皮肤无瘀点、瘀斑。心界左侧扩大，余心肺腹未见异常。神经系统：双眼右侧凝视，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧肢体肌张力低，肌力1级。左侧偏身痛觉减退。余神经系统查体未见异常。辅助检查：急诊头部CT示右基底节区出血，量约25 ml，左外囊区见小片状密度增高影，可能为出血灶。发病6 d头部CT示右基底节区出血稍吸收，灶周水肿加重，左外囊区小片状密度增高影已不确切(见图1)。肾功能：血尿素氮8.45 mmol/l，肌酐146.6 μmol/L；余实验室检查未见明显异常。双侧肾上腺、肾血管彩超未见异常。头部CTA未见血管畸形。入院后给予脱水降颅内压、防再出血、对症支持、防治并发症、康复等治疗。患者头痛逐渐好转，左侧肢体肌力渐恢复至4级。诊断：脑出血(双侧基底节区)，高血压病3级，极高危组。

图1 患者头部CT结果

2 讨论

急性多灶性脑出血临床少见，而双侧同部位同时出血者更罕见。本例患者为中年男性，长期高血压未正规诊治，活动中突发起病，以头痛、左侧肢体无力为主要表现，查体血压明显增高，双眼右侧凝视，左侧中枢性面舌瘫，左侧偏瘫、偏身痛觉减退，动态监测头部CT提示双侧基底节区出血，符合AMCH的诊断。入院查血常规、凝血功能、血沉等未见血小板减少、凝血功能障碍、血管炎等相应改变，多次头部CT及CTA未见颅内静脉窦血栓形成、血管畸形、脑肿瘤等异常，结合长期高血压未规范诊治，故考虑高血压致双侧基底节同时出血。

目前认为，AMCH的病因主要是高血压和脑淀粉样血管病(Cerebral amyloid angiopathy，CAA)，此外，脑血管畸形、瘤卒中、凝血功能异常等也是AMCH的少见原因[2]。少数AMCH患者同时具有两种以上的病因，提示本病可能是多种因素综合作用所致。AMCH的发病机制尚不完全清楚。研究表明，慢性持续性高血压可引起双侧脑动脉壁上微动脉瘤形成，且小的深穿支比皮层支更易受累，在情绪激动、过度用力、血压波动等诱因下，脑动脉壁上的微动脉瘤同时破裂而致AMCH，本例患者入院时收缩压高达220 mmHg，支持这一观点。另一可能是短期内多病灶先后出血，推测其原因有：①脑出血反射性引起脑血液流变学改变，使脑内局部小动脉内压力增高，引起破裂出血；②脑出血后颅内压增高，代偿性血压升高，造成微动脉瘤破裂出血；③由于血肿、脑水肿的占位效应，使脑组织移位，脑血管被牵拉、扭曲，进而痉挛、坏死出血[3]。AMCH具有症状体征多样的特点，如同时表现为双侧肢体不同程度的运动障碍、共济失调、感觉异常等。AMCH的另一特点是体征与病灶不一致，常表现为一个病灶的体征，而CT发现多灶出血[1]。本例患者头部CT示双侧基底节出血，但仅表现为右侧大脑半球神经功能缺损，可能与左侧基底节出血量少且位于外囊有关，但即使是双侧出血量基本相同的患者，两侧神经功能的缺损程度也有很大的差别。依据多灶的神经统功能异常，结合头部CT，AMCH的诊断不难，但关键是查找病因。老年患者，反复发病，多灶性脑叶出血，应高度警惕CAA可能。AMCH的治疗与一般脑出血基本相同，但应注意病因治疗[4]。

[1]王新平,孙博谦,饶明俐,等.急性多灶性脑出血的病因、发病机制及临床分析[J].中华神经科杂志,2000,33(2):83-85.

[2]曾进胜.重视自发性多灶性脑出血的病因诊断[J].中国神经精神疾病杂志,2010,36(2):120-121.

[3]黄 明,李宗海.急性多灶性脑出血5例报告及32篇相关文献复习(急性多灶性脑出血786例临床分析)[J].中风与神经疾病杂志,2013,30(3):240-243.

[4]赵继宗,周定标,周良辅.2464例高血压脑出血外科治疗多中心单盲研究[J].中华医学杂志,2005,85(32):2238-2242.

R544.1

D

1003—6350（2014）18—2796—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.18.1102

2014-02-25)

杨 德。E-mail：yangde3229@126.com