李德平，毛 波，潘伟明，娄 冰，李 军，熊 亮，张大保

(佛山市第五人民医院骨科佛山科技学院附属医院，广东 佛山 258511)

半椎板减压联合椎间植骨融合和单侧椎弓根内固定治疗腰椎管狭窄症伴退变性Ⅰ度滑脱34例疗效观察

李德平，毛 波，潘伟明，娄 冰，李 军，熊 亮，张大保

(佛山市第五人民医院骨科佛山科技学院附属医院，广东 佛山 258511)

目的 观察腰椎管狭窄症伴退变性Ⅰ度滑脱患者经半椎板减压+椎间植骨融合(单枚Cage)+单侧椎弓根内固定术治疗的临床效果。方法 回顾分析2008年3月至2012年3月收治的34例诊断为腰椎管狭窄症伴退变性Ⅰ度滑脱的患者，平均年龄(63.4±7)岁，平均病程(48±8)个月。病变平面：L4～520例、L5～S114例。均应用半椎板减压+椎间植骨+单侧椎弓根内固定手术方法。采用北美脊柱外科协会的腰椎功能障碍指数(ODI)评价术后3、12个月腰椎功能改善率；采用疼痛视觉模拟评分法(VAS)对术前、术后3、6、12个月随访时的腰痛及腿痛症状进行评分，并对结果进行统计学分析。结果 本组28例患者获得随访，随访时间12～42个月，平均(26±5)个月。术后3、12个月功能改善优良率分别为89.3%、85.8%。术后功能3个月及12个月比较差异无统计学意义(P＞0.05)。术后3个月腰腿痛VAS评分较术前明显减少(P＜0.01)，术后3、6、12个月比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。5例患者发生并发症，其中硬脊膜撕裂3例、神经根损伤1例、切口感染1例。随访12个月全部椎间植骨融合没有滑脱及内固定断裂发生。结论 腰椎管狭窄症伴退变性Ⅰ度滑脱患者，采用半椎板减压+椎间融合+单侧椎弓根内固定治疗可获得满意的临床效果。

腰椎管狭窄症；退变性滑脱；椎板减压；脊柱融合；椎弓根钉；内固定

退变性腰椎管狭窄症是中老年患者常见病，常表现为间歇性跛行、腰痛或(和)单侧下肢放射痛、麻木等症状，严重影响患者的生活质量，保守治疗无效者需要手术治疗。但此类患者常伴有腰椎不稳及滑脱，其术中减压、融合及内固定方式仍有争议。我院采用半椎板减压联合椎间植骨融合(单枚Cage)和单侧椎弓根钉内固定手术治疗34例腰椎管狭窄症伴退变性Ⅰ度滑脱患者，取得良好的短期临床效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 入选标准 ①患者有间歇性跛行、腰痛或(和)单侧下肢放射痛、麻木症状。②影像学(或)显示腰椎管、侧隐窝狭窄，与临床症状、体征、影像学表现相符合；③腰椎动力位片显示病变节段椎体I度滑脱；④经严格保守治疗6～12个月效果不佳或反复发作影响工作和生活。

1.2 一般资料 选取2008年3月至2012年3月我院收治的符合以上标准34例诊断为腰椎管狭窄症伴退变性Ⅰ度滑脱的患者，其中男性12例，女性22例；年龄51～86岁，平均(63.4±7)岁；病程6个月～9年，平均(48±8)个月；病变平面：L4～520例、L5～S114例，伴有椎间盘突出16例。所有病例术前均有间歇性跛行、腰痛或(和)单侧下肢放射痛、麻木症状，行走时臀部及双下肢有麻木、胀痛、沉重等，小腿及足背外侧或肛周痛觉减退12例，下肢放射痛为单侧肢体。

1.3 影像学检查 所有病例均行腰椎正侧位及动力位X线、CT或(和)MRI检查。病例均有中央管狭窄、伴有单侧侧隐窝狭窄19例，腰椎间盘突出16例，所有病例均有I度退变性滑脱，其中合并有腰椎不稳18例(诊断标准[1]：腰椎动力位片示相邻椎体平移＞3 mm，L5～S1＞5 mm或椎间成角＞10°)，正位片腰椎侧凸3例。

1.4 治疗方法 连续硬膜外麻醉，俯卧位，后正中切口，暴露患病侧椎板，行椎板减压，同侧侧隐窝狭窄者行神经根管减压，将内侧部分关节突关节切除显露神经根，切除骨折待用。经椎弓根向病变节段上下椎体分别置入椎弓根钉。在保护硬模及神经根的情况下，先行椎间盘部分切除，再连接钉棒系统，利用其适度撑开椎间隙，紧固螺帽。再将椎间盘进一步切除。在椎间隙置入撑开器进一步撑开椎间隙，用刮匙或铰刀将椎间盘和上下终板软骨切除。将咬除椎的碎骨块填满椎间融合器置入椎间隙至椎体后缘约0.5 cm。松开连接钉棒螺帽，并适当加压固定，紧固螺帽。C型臂透视证实钉棒系统及椎间融合器位置满意后，另戳口放置负压引流，缝合伤口。

1.5 术后处理 伤口内放置负压引流，24～48 h引流量＜50 ml后拔出，常规应用抗生素及地塞米松20 mg静注3 d，7 d后开始腰背肌锻炼。术后卧床4～8周后戴支具下地活动。

1.6 观察指标及评价方法 ①疗效评定采用北美脊柱外科协会的腰椎功能障碍指数(ODI)，对所有病例进行术前及术后3、12个月ODI问卷评分，评估术后3、12个月的临床疗效，以术后改善率表示[2]。改善率＞75%为优，74%～50%为良，49%～25%为可，＜25%为差。②应用疼痛视觉模拟评分表(VAS)对术前、术后3、6、12个月随访时的腰痛及腿痛症状进行评分。

1.7 统计学方法 采用SPSS12.0统计软件进行统计分析。功能改善率用百分比表示，采用χ2检验，计量数据以均数±标准差(±s)表示，采用成组t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

获得随访且资料完整者28例，随访时间12～42个月，平均(26±5)个月。术后3、12个月ODI指数功能改善优良率分别为89.3%、85.8%。术后3、12个月功能改善率差异无统计学意义(χ2=0.000 0，P＞0.05)(见表1)。患者术后3个月腰腿痛VAS评分较术前明显减少(P＜0.01)，术后3、6、12个月比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。5例患者发生并发症，其中硬脊膜撕裂3例、神经根损伤1例、切口感染1例。随访12个月过程中全部椎间植骨融合没有滑脱加重及内固定断裂发生。

表1 ODI术后功能改善情况(例)

表2 术前、术后VAS腰痛和腿痛评分(，分)

表2 术前、术后VAS腰痛和腿痛评分(，分)

注：a与术前比较差异有统计学意义(P＜0.01)；b术后3、6、12个月组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

症状腰痛腿痛术前3.8±3.2 4.9±4.8术后3个月2.2±1.8a1.1±1.5a术后6个月1.5±1.1ab0.6±0.5ab术后12个月1.2±1.1ab0.3±0.4ab

3 讨论

腰椎管狭窄症是脊柱退变性病变的常见疾病，常伴有腰椎滑脱及腰椎不稳[3]，保守治疗效果不佳时需要手术治疗。传统的全椎板减压、扩大侧隐窝及神经根管减压使神经根在各个节段上得到充分的减压并彻底去除所有的压迫因素，取得良好的短期临床效果，但椎管减压造成对腰椎结构的破坏，使腰椎的稳定性进一步下降，减压后常需要同时行椎间植骨融合和坚强内固定。坚强的内固虽然重建了脊柱稳定性，提高了脊柱手术的融合率，但坚强内固定的应力遮挡会引起椎体骨质疏松以及融合的相邻节段发生退变[4-5]。

近年来报道微创减压在病变部位行针对性地有限减压，保留腰椎的稳定结构，具有创伤小、时间短、疗效好、费用低的优势[6-7]，但微创手术要求专门的设备及专门的技术，对合并有脊柱退变性滑脱及腰椎不稳的患者使用有一定限制。半椎板减压较全椎板减压较多的保留了脊锥后柱骨性结构的完整性，减少了对椎管内组织结构的破坏，术后局部形成的瘢痕面积较小，减少了术后椎管狭窄发生率，并且可取得与全椎板减压术同样好的临床效果[8]。单侧椎弓根螺钉固定术较双侧固定减少了手术操作及其范围，缩短了手术时间，减少了术中出血量，降低了医疗费用，为椎间融合器植骨融合提供适度的稳定性；单侧内固定还可避免坚强内固定所导致的不利影响，减缓相邻节段退变的发生，有利于达到了稳定脊柱、预防神经损伤、并缓解疼痛的目的。

本组患者在病变节段选择症状重侧行椎管半椎板和神经根管减压，有效解除狭窄对硬脊膜及神经根的压迫，术后3个月功能改善优良率达到89.3%，术后12个月达到85.8%，术后3、12个月功能改善率比较差异无统计学意义；术后1年椎间全部融合，无滑脱加重及内固定断裂等并发症，取得与双侧内固定同样的疗效[9]，说明短期疗效较术后没有明显下降，疗效肯定。患者术后12个月腰腿痛较术后3、6个月无明显变化，说明术中单侧剥离骶棘肌，只损害同侧骶棘肌及其支配神经，减少了术后腰背部无力、疼痛及脊柱不稳等并发症的发生，与以往报道相同[10]。本组1例疗效较差者主要原因为双下肢有症状、体征，术中单侧减压不彻底。术中3例硬脊膜破裂及神经根损伤者均为植入锥间融合器时发生，所以术中要仔细操作，注意保护重要组织。在手术过程中可先行椎间盘切除，然后撑开椎间隙，有利于椎间融合器的植入，减少并发症。

总之，腰椎管狭窄症伴退变性I度滑脱患者采用半椎板减压+椎间融合+单侧椎弓根内固定治疗可获得满意的临床效果，值得临床推广。

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Effect of unilateral laminectomy combined with spinal fusion and unilateral pedicle screw instrumentation in the treatment of 34 cases of lumbar spinal stenosis with grade 1 degengrative spondylisthesis.

LI De-ping,MAO Bo,PAN Wei-ming,LOU Bing,LI Jun,XIONG Liang,ZHANG Da-bao.Department of Orthopedics,No.5 People's Hospitital of Foshan,the Affiliated Hospital of Foshan Technical College,Foshan 528211,Guangdong,CHINA

Objective To investigate the clinical results of unilateral laminectomy combined with spinal fusion and unilateral pedicle screw instrumentation in the treatment of 34 cases of lumbar spinal stenosis with grade 1 degengrative spondylisthesis.Methods From March 2008 to March 2012,34 patients with degenerative lumbar spinal stenosis with grade 1 degengrative spondylisthesis were enrolled in a restrospective study to investigate the outcome of surgical treatment:the average age was(63.4±7)year,and the average history was(48±8)months.All patients were treated by unilateral laminectomy combined with spinal fusion and unilateral pedicle screw instrumentation.Clinical outcomes were evaluated by oswestry disability index(ODI)at 3,12 months after the operation,and low back and leg pain were evaluated by visual analogue scale(VAS)scores at pre-operation and post-operation at 3,6,12 months. Results 28 patients were followed up for 12 to 42 months with a mean period of(26±5)months.According to the standardization of oswestry disability index(ODI),the excellent good rate was 89.3%and 85.8%at 3,12 months respectively after operation(P＞0.05).The VAS score of low back pain and leg pain at 3 month postoperative was lower than at preoperative(P＜0.01),and there was on significant difference among 3,6,12 months(P＞0.05).Five patients showed complications,including dural tearing in 3 patients,nerve root impingement in 1 patient,and wound infectionin 1 patient.All patients gained bone graft fusion in 12 months and on spondylolisthesis and internal fixation breakage during the follow-up.Conclusion Unilateral laminectomy combined with spinal fusion and unilateral pedicle screw instrumentation shows a satisfactory result in lumbar spinal stenosis with grade 1 degengrative spondylisthesis.

Lumbar spinal stenosis;Degengrative spondylisthesis;Laminectomy;Spinal fusion;Pedicle screw instrumentation;Internal fixation

R681.5+7

A

1003—6350（2014）18—2747—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.18.1080

2013-09-24)

李德平。E-mail：lideping.zrf@163.com