李 娜，林冠文，刘 佳，李秋畅，陈 勇，欧阳碧山

（海南省人民医院麻醉科，海南 海口 570311）

瑞芬太尼-丙泊酚联合靶控输注在小儿喉罩麻醉中的应用

李 娜，林冠文，刘 佳，李秋畅，陈 勇，欧阳碧山

（海南省人民医院麻醉科，海南 海口 570311）

目的 探讨瑞芬太尼联合丙泊酚联合靶控输注在小儿喉罩麻醉中应用的安全性和可行性。方法 选择择期全麻下行腹部手术患儿116例，随机分为瑞芬太尼联合丙泊酚组(A组)和单纯丙泊酚组（B组），每组58例。两组患儿分别静脉输注瑞芬太尼1 μg/kg和等容量生理盐水30 s后静注丙泊酚，按照序贯法给予患儿相应的丙泊酚剂量，丙泊酚靶浓度为2.5 mg/kg，后行喉罩插入。观察并记录麻醉诱导前(T0)、瑞芬太尼给药后2 min(T1)、喉罩成功插入即刻(T2)、切皮即刻(T3)、切皮后5 min(T4)和喉罩拔出即刻(T5)患儿的血压(HR)、平均动脉压(MAP)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)和脑电双频谱指数(BIS)以及记录喉罩重新置入的人数、置入时间、术中不良反应。结果 与T0时刻比较，B组患儿的HR、MAP在T2、T3、T5时刻均升高(P＜0.01)，而A组患儿在各时点HR、MAP差异无统计学意义(P＞0.05)。与B组患儿比较，A组患儿的HR、MAP在T2、T3、T5时刻降低(P＜0.01)。两组患儿PETCO2在T1、T2、T3、T4时刻均高于T0(P＜0.01)。与A组患儿比较，B组患儿BIS在T1～T5时刻均升高(P＜0.01)，两组患儿在T1～T5时刻BIS均低于T0(P＜0.01)。A组的患儿喉罩插入后出现咳嗽/作呕、肢体动的例数少于B组(P＜0.05)。结论 瑞芬太尼联合丙泊酚靶控输注的麻醉诱导方法能够为患儿喉罩插入提供较好的麻醉条件和较低的不良反应发生率。

瑞芬太尼；丙泊酚；喉罩；靶控输注；小儿

近年来，随着喉罩应用在麻醉中普及，传统认为只能通过气管插管才能进行的手术，或在正压通气下必须使用气管插管的做法，现都因喉罩的安全使用而得到更正，因而大多数患儿麻醉诱导因为喉罩的应用而更为方便[1]。然而喉罩的插入需要一定的张口度，从而避免喉罩置入引起患儿呛咳、恶心、呕吐及喉痉挛等并发症。丙泊酚具有较强的抑制作用，临床上已将其广泛应用于小儿喉罩置入时常用麻醉诱导和维持[2]。据已有研究报道，患儿手术时平稳插入喉罩所需的丙泊酚剂量在2.0～2.5 mg/kg[3]。瑞芬太尼为μ受体激动剂，具有镇痛、镇咳和抑制呼吸等作用，静注后约60 s出现血脑平衡，并在组织和血液中水解代谢，因而起效快且维持时间短[4]，与丙泊酚合用可降低丙泊酚的剂量，进一步降低置入喉罩时患儿的不良反应。本文通过观察瑞芬太尼复合丙泊酚和单纯丙泊酚麻醉诱导对患儿喉罩插入条件的影响，为患儿全麻诱导置入喉罩提供科学的临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年10月至2013年10月在海南省人民医院择期全麻下行腹部手术患儿116例，手术类型包括尿道下裂修复术、腹股沟斜疝疝囊结扎术、隐睾下降固定术、睾丸鞘膜积液根治术。其中男性92例，女性24例，年龄2～11岁，平均(6.12±2.37)岁，体重10～37 kg。纳入标准：美国麻醉医师协会体格情况分级(ASA)Ⅰ级，营养状态正常。排除标准：术前1个月内发生上呼吸道感染、异常口咽病变(如扁桃体肥大、增生)、过于肥胖、张口过小难于通过喉罩患儿。采用数字随机法分为瑞芬太尼联合丙泊酚组(A组)和丙泊酚组(B组)，每组58例。本次研究通过本院医学伦理委员会批准，并与患者家长或监护人签署知情同意书。

1.2 方法 所有患儿术前常规禁食8 h，禁饮4 h。术前30 min肌注阿托品0.01 mg/kg(总量不超过0.35 mg)，大于2岁的患儿则予复合肌注地西泮0.1 mg/kg，建立静脉通道。入室后，连接Philips MP60监护仪(Philips公司，荷兰)监测脉搏血氧饱和度(SpO2)、血压(BP)、心电图(ECG)和呼气末二氧化碳分压(PETCO2)；同时采用A2000型脑电监测仪(Aspect公司，美国)监测脑电双频谱指数(BIS)。麻醉诱导：采用Orchestra麻醉工作站(Fresenius Kabi公司，德国)静脉注射1 μg/kg瑞芬太尼(湖北宜昌人福药业有限公司，批号：1120213，A组)和等容量生理盐水(B组)，共维持30 s，再输注丙泊酚(AstraZeneca公司，英国，批号：ET868)，维持30 s。按照序贯法给予患儿相应的丙泊酚剂量，若插入喉罩(Laryngeal Mask Airway有限公司，新加坡)出现阳性反应，下一例患儿的丙泊酚剂量相应提高0.5 mg/kg，若未发生阳性反应，下一例患儿的丙泊酚剂量降低0.5 mg/kg。丙泊酚初始靶浓度为2.5 mg/kg。若出现喉罩阻塞、插入位置偏移或时间过长，则拔出喉罩，给予面罩通气后并给丙泊酚1 mg/kg，1 min再次尝试插入喉罩，经3次喉罩插入均不成功则放弃喉罩插入，行气管插管。若插入喉罩30 s后患儿仍出现呼吸暂停，则由人工通气维持SpO2≥95%及PETCO2在40～50 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)范围内，直至恢复自主通气。喉罩插入成功后给予50%的O2和50%N2O和1.6%～2.5%七氟醚进行维持。麻醉期间保留自主呼吸，间断机械辅助呼吸，维持PETCO235～45 mmHg为标注，适当调整呼吸机参数。出现以下情况之一定义为喉罩插入反应阳性：①出现呛咳、喉痉挛；②诱发肢体反应；③下颌松弛不全、张口不全；④60 s内未能成功插入喉罩。

1.3 观察指标 观察并记录麻醉诱导前(T0)、瑞芬太尼给药后2 min(T1)、喉罩成功插入即刻(T2)、切皮即刻(T3)、切皮后5 min(T4)和喉罩拔出即刻(T5)患儿的HR、平均动脉压(MAP)、PETCO2和BIS；记录喉罩重新置入的人数、置入时间、术中不良反应(置入时抗张口、抗喉罩置入、咳嗽/作呕、肢体动、屏气、喉痉挛等)。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件进行数据分析，定量资料采用均数±标准差(±s)表示，定性资料采用百分数表示，重复测量设计资料采用重复测量设计的方差分析，两组之间比较采用t检验；定性资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿的一般情况比较 两组患儿的性别构成、年龄、体重和手术时间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患儿的一般情况比较()

表1 两组患儿的一般情况比较()

组别A组B组例数58 58男/女(例) 48/10 49/9年龄(岁) 6.23±2.46 6.01±2.39体重(kg) 18.33±5.16 17.96±6.03手术时间(min) 28.19±10.72 29.68±11.38

2.2 两组患儿不同时点各项指标比较 两组患儿HR、MAP、PETCO2、BIS基础值差异均无统计学意义(P＞0.05)。与T0时刻比较，B组患儿的HR、MAP在T2、T3、T5时刻均升高，差异有统计学意义(P＜0.01)，而A组患儿在各时点HR、MAP差异无统计学意义(P＞0.05)。与B组患儿比较，A组患儿的HR、MAP在T2、T3、T5时刻降低(P＜0.01)，其他各时点差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患儿PETCO2在T1、T2、T3、T4时刻均高于T0，差异有统计学意义(P＜0.01)。与A组患儿比较，B组患儿BIS在T1、T2、T3、T4、T5时刻均升高，差异具有统计学意义(P＜0.01)，两组患儿在T1、T2、T3、T4、T5时刻BIS均低于T0，差异有统计学意义(P＜0.01)，见表2。

2.3 两组患儿喉罩插入不良反应比较 与A组比较，B组患儿喉罩插入后出现咳嗽/作呕、肢体动的例数较多，差异均有统计学意义(P＜0.05)。A组患儿未发生喉痉挛，B组有2例患儿发生喉痉挛，见表3。

表2 两组患儿不同时点的各项监测指标比较（n=58，）

表2 两组患儿不同时点的各项监测指标比较（n=58，）

注：经t检验，与T0比较，aP＜0.05。

T0T1T2T3T4T5指标HR(次/min)组别A组B组t值P值MAP(mmHg)A组B组t值P值PETCO2(mmHg)A组B组t值P值BIS A组B组t值P值110.61±11.25 111.58±13.42 0.422 0.642 71.36±6.48 70.55±7.12 0.641 0.523 37.18±4.25 37.64±4.38 0.574 0.567 98.15±3.24 97.69±3.37 0.749 0.455 108.45±12.43 110.28±13.51 0.759 0.449 68.89±7.61 67.28±6.99 1.187 0.238 46.24±6.11a45.89±5.73a0.318 0.751 46.57±8.29a68.53±9.10a13.586 0.000 110.02±13.43 119.48±14.72a3.616 0.000 69.15±6.23 79.43±8.10a7.661 0.000 44.28±5.73a43.83±6.05a0.411 0.682 50.36±9.46a72.16±9.34a12.489 0.000 109.52±11.47 120.57±12.48a4.965 0.000 68.37±6.27 78.36±7.33a8.677 0.000 42.39±5.26a42.68±5.81a0.282 0.779 51.07±10.28a68.61±10.53a9.077 0.000 110.33±14.58 111.28±10.84 0.398 0.691 67.65±7.25 70.13±7.14 1.856 0.066 41.55±4.79a41.39±4.67a0.182 0.856 48.33±7.71a59.27±9.83a6.669 0.000 112.27±13.40 120.29±13.69a3.188 0.002 69.78±6.89 79.67±7.06a7.635 0.000 38.33±3.92 38.27±4.20 0.080 0.937 68.35±10.42a76.64±12.43a3.892 0.000

表3 两组患儿喉罩插入观察项目比较[例（%）]

3 讨论

小儿外科手术中理想的麻醉要求是麻醉起效快、作用时间短、过程平稳、安全可靠且并发症少。然而传统使用肌松药后的全身麻醉，常由于患儿手术已结束而诱导量的肌松作用尚未消除，导致患儿的自主呼吸功能恢复延迟，呼吸放射恢复不全，因而苏醒期间尚需保持气管导管通气，患儿往往会出现心律加快、中心动脉压升高及躁动等副作用[5]，且患儿喉部组织疏松脆弱，气管插管及手术操作均可导致喉头水肿，进而术后易出现气道阻塞[6]。喉罩对患儿气道刺激较小、损伤少，术后不易发生喉痛、喉水肿等并发症，适用于对肌松要求不高的手术，其对血流动力学的影响也较小[7]。

尽管喉罩的插入对气管的刺激较气管插管轻，但还是需要在一定的麻醉深度下进行操作。麻醉深度或方法不当可出现呛咳、张口呼吸困难、呕吐甚至喉痉挛等不良反应。丙泊酚具有作用时间短、起效快、恢复迅速且平稳、副作用少等优点，是小儿短小手术理想的麻醉药。然而丙泊酚的输注速度过快可引起呼吸抑制，小儿喉罩的实用正好弥补了这一缺陷[8]。本研究显示，与单纯使用丙泊酚诱导小儿麻醉插入喉罩相比，瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉诱导组患儿HR、MVP在各个时点波动幅度较小，血流动力学稳定，麻醉过程较为平稳，这可能与麻醉诱导应用瑞芬太尼能够抑制气道反射，并能够减轻气管插管时的心血管反应[9]。麻醉诱导及手术初期，两组患儿PETCO2均出现轻微升高，随后恢复至术前水平有关，这可能与血二氧化碳水平升高后刺激呼吸中枢，通过呼吸中枢调节后PETCO2恢复至正常水平有关，而两组患儿PETCO2各个时点差异均无统计学意义，说明患儿均未出现明显的呼吸抑制。同时说明瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉诱导在小儿喉罩手术中能保持患儿气道通畅。BIS是一种包含多个变量的综合性指标，能够较好的评价麻醉的意识改变和镇静程度，研究证明全麻的理想状态是BIS值稳定在40～60，此时镇静充分[10]。A组患儿各时点的BIS均在以上范围内，而B组患儿多个时点BIS值超出以上范围，说明A组能够提供较为满意的平稳度和镇静深度，能有效地抑制术中的应激反应。

喉罩的插入和正确定位，需要足够的麻醉深度和开口度，防止患儿出现呛咳、呕吐、呼吸困难、肢体动和喉痉挛等并发症。本研究显示，肢体和头部动是患儿最常见的反应，尽管两组均有大量患儿有肢体动的表型，但B组患儿肢体动的发生率高于A组，差异有统计学意义。研究发现，必须抑制咽部的作呕和咳嗽等吞咽反射才能将喉罩顺利的插入，两组患儿咳嗽/作呕发生率差异有统计学意义，这可能与瑞芬太尼具有抑制吞咽反射作用有关。

综上所述，在小儿喉罩麻醉中应用瑞芬太尼联合丙泊酚靶控输注，喉罩置入效果较好术中对循环和呼吸系统影响轻微，应激反应较小，并发症较少，临床效果满意。

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Application of target controlled infusion for remifentanil plus propofol in pediatric surgery with laryngeal

mask airway anesthesia. LI Na,LIN Guan-wen,LIU Jia,LI Qiu-chang,CHEN Yong,OUYANG Bi-shan.Department of Anesthesiology,People's Hospital of Hainan Province,Haikou 570311,Hainan,CHINA

Objective To study the feasibility and safety of target controlled infusion for remifentanil plus propofol in pediatric surgery with laryngeal mask airway anesthesia.Methods A total of 116 pediatric patients underwent elective abdominal surgery were randomly divided into two groups(58 cases in each group):remifentanil plus propofol group(group A)and propofol plus saline group(group B).Thirty seconds after the injection of 1 μg/kg remifentanil or saline,propofol was given i.v.followed by insertion of laryngeal mask 90 s.The initial target plasma concentrations of propofol were 2.5 mg/kg.HR,MAP,PETCO2and BIS were recorded before anesthesia induction(T0),2 min after remifentanil treatment(T1),at the time of inserting laryngeal mask successfully(T2)and cutting the skin(T3), 5 min after cutting the skin(T4),as well as at the time of pulling out laryngeal mask(T5).The number of reinsert of laryngeal mask,insert time and adverse events were a1so recorded.Results Both HR,MAP increased at T2,T3,T5in group B compared with T0(P＜0.05),but there was no difference of HR,MAP in group B at different times(P＞0.05). Compared with group B,HR,MAP decreased in group A at T2,T3,T5(P＜0.05).Both groups of PETCO2at T1,T2,T3,T4were higher than at T0(P＜0.05).Compared with group A,BIS in group B increased at T1～T5(P＜0.05)and BIS in two groups at T1～T5were lower than T0(P＜0.05).There were more adverse reactions(coughing,vomiting,arm and hand movements)in group B than group A(P＜0.05).Conclusion Target controlled infusion for remifentanil plus propofol can provide better condition of laryngeal mask airway anesthesia in pediatric patients with low incidence of adverse reactions.

Remifentanil;Propofol;Laryngeal mask;Target controlled infusion;Child

R726.1

A

1003—6350（2014）18—2681—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.18.1052

2014-06-13)

李 娜。E-mail：tangxin1981@foxmail.com