邹科见，蔡国豪，周卫平，黄 平，方壮伟，李仁峰

(海南省人民医院胃肠外科，海南 海口 570311)

免腹部辅助切口全腹腔镜下直肠癌根治术的临床应用

邹科见，蔡国豪，周卫平，黄 平，方壮伟，李仁峰

(海南省人民医院胃肠外科，海南 海口 570311)

目的 探讨免腹部辅助切口全腹腔镜下直肠癌根治手术操作要点、可行性、安全性和近期疗效。方法 回顾性分析42例患者行免腹部辅助切口全腹腔镜下直肠癌根治术的临床资料。结果 42例患者均顺利完成手术，无中转其他术式，无严重术后并发症，无手术相关死亡。手术时间平均(160±35)min，术中出血量平均(80±35.5)ml，手术标本清扫淋巴结平均(12±4.5)枚，术后排气时间(2.0±1.2)d，术后住院时间(13.52±5.06)d，术后发生吻合口漏1例，经保守半个月治疗后治愈。随访1～24个月未见肿瘤局部复发及转移。结论 免腹部辅助切口全腹腔镜下直肠癌根治术安全可行，同时具有腹部伤口微创化、术后并发症少和术后恢复快的特点。

免腹部辅助切口；腹腔镜；直肠癌

腹腔镜以其创伤小、全身反应轻、痛苦小、术后脏器功能恢复快等优势深受外科医师和患者的欢迎。腹腔镜直肠癌手术在这种背景下应运而生，尤其是最近二十年来，随着腹腔镜手术器械完善，腹腔镜手术医师操作的提高和熟练，腹腔镜手术基础研究深入和手术流程不断改进及规范，腹腔镜直肠癌手术优势逐渐得到显现，但目前常用辅助或手辅助腹腔镜直肠癌手术仍需一长4～5 cm切口，这势必将减小腹腔镜的微创优势。为此，我们在开展辅助腹腔镜直肠癌手术基础上结合NOTES技术，进一步独立开展了创伤更小的免腹部辅助切口完全腹腔镜下直肠癌手术，海南省人民医院胃肠外科自2010年1月至2013年8月份共完成42例手术，获得了满意的临床疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 42例直肠癌患者实施免辅助切口全腹腔镜下直肠癌根治术，其中男性20例，女性22例，平均年龄(45.6±4.6)岁，肿瘤下极距齿状线距离＜5 cm者35例，≥5 cm者17例；肿瘤侵犯肠管范围≥1/2周者5例，＜1/2周者37例；肿瘤最大直径2.0～5.0 cm，平均直径(4.0±1.2)cm；体重身高指数(BMI) 21.2～24.0 kg/m3。术前患者结肠镜及病理已明确诊断，肿瘤病理分期中Ⅰ期12例、Ⅱ期22例、Ⅲ期6例、Ⅳ2例。术前CT及MRI等检查排除远处转移及盆腔周围侵犯。经肛门外翻拖出吻合术11例，经肛门拖出吻合术31例。所有患者均签署手术知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 术前常规肠道手术准备，全身麻醉，取改良截石位，采用五孔法，于脐上做1.2 cm切口，建立气腹，维持腹内压12～15 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)，经此Trocar孔插入30°腹腔镜，在腹腔镜监视下，于右侧腹直肌外缘骼前上嵴水平稍下方，避开腹壁下动脉置入12 mm套管作为主操作孔，另于左、右侧腹直肌外缘脐水平和左侧麦氏点附近各置入一个5 mm套管作为副操作孔和助手操作孔。

1.2.2 术中探查 术中常规探查腹壁、腹腔及盆腔内个器官未见转移灶和种植转移，仔细探查肿瘤位置及周边关系以确定手术方案。

1.2.3 结直肠游离 腹腔镜下直肠癌根治术采用中间入路法[1]，术中严格遵循肿瘤根治的原则。提起乙状结肠及系膜，于骸岬前方的肠系膜右侧切开腹膜，并向腹主动脉表面的肠系膜下动脉延长，在乙状结肠系膜后方向左锐性游离，用超声刀切断乙状结肠与左侧腹膜的粘连，沿降、乙结肠左侧的黄白交界线(Toldt's间隙)，向头侧切开腹膜，并向尾侧沿长直至腹膜返折处，将结直肠向内牵拉翻转，充分游离左后方并注意识别和保护左输尿管，与右侧游离平面会师，形成系膜后窗口，通过此平面向上继续游离降、乙结肠系膜后方直达肠系膜下动脉根部，注意保护前方结肠系膜固有筋膜和后方肾前筋膜，腹主动脉前筋膜的完整性并随时注意识别和保护左输尿管，游离肠系膜下动脉根部达到脉络化，清扫周围淋巴一结缔组织，于肠系膜下动脉根部水平结扎离断肠系膜下血管，继续游离达肠系膜下静脉根部，于胰腺下缘1 cm处夹闭切断，将肠管及系膜向前方提起，于骶前筋膜表面游离直肠后侧，切开Waldeyer筋膜继续向下游离，于盆腔脏、壁两层筋膜之间游离直肠两侧，于Denonvilliers筋膜前后层之间游离直肠前方，将直肠完全游离至肿瘤下方的盆底肌平面，切断肛尾韧带，将远端直肠进一步游离至齿状线水平。

1.3 切除与重建 免腹部辅助切口腹腔镜直肠癌手术的标本切取通过两种方法完成：(1)对于肿瘤下极距齿状线距离≥5 cm，完成直肠游离至肛提肌水平后，手术过程中如果肿瘤位置偏低致肿瘤直肠下端肠管切断定位困难，通常助手从肛门伸入一根手指指引确认肿瘤下端肠管长度，应用超声刀在拟切断肠段的裸化肠管，再裁剪肠系膜，并用纱布保护盆腔周围，在肿瘤两端纱布带结扎肠管，用络合碘冲洗下端直肠肠腔后超声刀切断肠管，用络合碘纱条消毒两断端，会阴组碘伏消毒肛门及远端肠腔，置入标本带，送入吻合器钉座，再将标本放入标本带，用卵圆钳自肛门取出，稀释的络合碘及大量蒸馏水充分冲洗盆腔后负压吸引器吸干净盆腔积液。如果残留直肠肠管较短，造成吻合困难，助手可用拳头向头侧用力顶住肛门以便与直肠断端上移显露，便于腔镜下直线切割闭合器闭合远端直肠，腹腔镜下近端肠断端行手工缝合荷包，通过肛门口置入29#～31#圆形吻合器行直结肠吻合(见图1)。(2)对于肿瘤下极距齿状线距离＜5 cm，因为骨盆呈漏斗状，直线切割闭合器很难在盆腔狭小的空间操作，患者有强烈保肛意愿，我们采用经肛门脱出吻合技术完成，将直肠完全游离至肿瘤下方的盆底肌平面，切断肛尾韧带，将远端直肠进一步游离至齿状线水平，超声刀切断肿瘤上端肠管，用卵圆钳经直肠腔内夹住直肠残端的顶部，将肠管连同系膜一起经直肠腔内从肛门完全拖出，碘伏擦洗外翻的肠管黏膜，在肿瘤预切线上方切开，将吻合器钉座送入盆腔，直视下用闭合器在肿瘤下方2 cm将肠管闭合、切断(见图2)，断端自然回缩于盆腔内，检查标本切缘距离，重新建立气腹，腹腔镜下近端肠断端行手工缝合荷包，于腹腔镜下温蒸馏水浸泡冲洗盆腔后经肛门伸入吻合器完成吻合。以生理盐水冲洗盆腔，阻断近端肠管，经肛门用气囊注气，盆腔液体面是否有气泡溢出，如有吻合口出血或渗漏等情况，可在腹腔镜下或经肛门加强缝合，再用生物蛋白胶将封闭，经左下腹Trocar孔骶前放置引流管于吻合口后方(见图3)。对切除的标本进行肉眼评估，观察直肠系膜、环周切缘、吻合器上下切缘的完整性，取材12个以上淋巴结送病理。

图1 腹腔镜下盆腔内吻合

图2 直视下横断肿瘤下方肠管

图3 术后患者腹部切口

2 结果

42例患者均顺利完成手术，无中转其他术式，无严重术后并发症，无手术相关死亡。手术时间平均(160±35)min，术中出血量平均(80±35.5)ml，手术标本清扫淋巴结平均(12±4.5)枚，术后排气时间(2.0±1.2)d，术后住院时间(13.52±5.06)d，术后发生吻合口漏1例，经保守半个月治疗后治愈。随访1～24个月未见肿瘤局部复发及转移。

3 讨论

腹腔镜结直肠手术具有创伤小、术后恢复快、术后住院时间缩短等优点，且随着腹腔镜器械等不断改进和技术日臻成熟，运用越来越广泛。多中心前瞻性随机对照研究显示腹腔镜结直肠癌手术长期肿瘤学效果优于或相当于传统开腹手[2-3]。传统成熟的辅助腹腔镜结直肠癌手术一般均需在腹部作辅助切口，以便取出标本和肠道的吻合，这将减少腹腔镜手术优势，为此，我们在积累丰富辅助腹腔镜手术基础上，结合经自然腔道技术，进一步独立开展了创伤更小的免辅助切口完全腹腔镜下直肠癌手术。手术难度并没有明显增加，没有增加手术后吻合口漏的风险，提高中低位直肠癌患者保肛成功率，加快患者恢复，符合快速康复外科的理念。患者术后创伤更小，腹部仅留下很小的手术疤痕，美容效果良好，减少术后伤口疼痛、切口感染、切口疝、全身炎症反应及肠粘连等并发症的发生。腹腔镜在直肠癌手术优势得到充分体现[4]，腹腔镜镜头可抵达骨盆最低处，并局部放大手术视野，有利于术者精细操作和对周围器官精确判断；同时超声刀的应用能锐性解剖和止血效果好、烟雾少，能够完整地切除直肠系膜；手术中操作钳牵拉肠管暴露术野，减少对肿瘤直接接触，更符合肿瘤无瘤原则。手术中我们根据患者直肠肿块的位置不同采用不同术式，采用经肛门脱出和外翻拖出腔内缝合荷包并腔镜下吻合术式，在保证对直肠癌根治前提下，又保留肛门，明显改善患者术后生活质量。42例直肠癌患者实施免辅助切口全腹腔镜下直肠癌根治术，经肛门外翻拖出吻合术11例，经肛门拖出吻合术31例，术后发生吻合口漏1例，经保守半个月治疗后治愈，考虑患者肿瘤距离肛缘4 cm，腔镜下裸化肠管血管过多致其血运欠佳导致吻合口漏，经腹腔充分引流及营养支持等治疗后治愈。与国内外报道无辅助切口腹腔镜直肠全系膜切除经肛门取出标本的直肠癌手术不同[5]，我们直接在腹腔内完成直肠肿瘤及全系膜切除与肠两断端的吻合，标本经肛门拖出或外翻拖出直视下切除肿瘤再吻合，这样既保证肠管的吻合无张力，又减少肠管拖出对肠管及系膜额外创伤。免腹部辅助切口全腹腔镜直肠癌手术的标本需从肛门取出，因此我们认为其适用于肿瘤为腺癌未侵犯到浆膜层；肿瘤直径小于肛管直径；肠系膜肥厚者、肛门部狭窄、肿瘤侵犯直肠周径大于1/2、并发肠梗阻、盆腔周围组织及远处无转移者不适宜行该术式。

随着腹腔镜手术器械的不断改进和创新，腹腔镜手术团队手术经验积累和技术操作进步，新的腹腔镜手术方式不断涌现，我们根据患者情况不同选择不同的新术式，术中如肿瘤下极距齿状线距离≥5 cm，采用在腹腔内肿瘤远近端适宜肠管处用超声刀横断，卵圆钳拖出标本后，腹腔内完成吻合；肿瘤下极距齿状线距离＜5 cm，因骨盆腔空间狭小，肿瘤位置低，在腔镜下是很难处理肿瘤远端，由于器械角度原因往往很难保证肠管远端有足够的切缘，术中横断肿瘤近端肠管，经肛门脱出直视下横断肿瘤远端肠管后，腹腔镜下腔内完成肠管吻合，这样既能保证足够的切缘，而且离断端直肠和吻合更简单有效，增加腹腔镜直肠癌手术低位保肛的成功率。术中病理检查切缘为阳性，我们建议改行腹腔镜辅助Miles术。对于手术操作应当注意细节问题：(1)患者术前肠道及饮食准备需充分，才能减少术中切开肠管肠内容物污染手术；(2)在标本拖出之前充分扩肛，置入标本袋，以免在拖出过程挤压肿瘤造成种植转移；(3)严格遵循直肠癌全直肠系膜切除和无菌无瘤原则，传统腹腔镜外科技术能够完成肠系膜血管高位结扎及肠系膜完整游离，术中结扎肿瘤肠管两端，防止肿瘤脱落和转移的机会，对手术视野的充分清洗最大程度保证手术区域干洁；(4)在手术过程中如果肿瘤位置偏低致肿瘤直肠下端肠管游离切断定位困难时，通常助手从肛门伸入一根手指指引确认肿瘤下端肠管长度；如果残留直肠肠管较短，造成吻合困难，助手可用拳头向头侧用力顶住肛门以便与直肠断端上移显露，便于腔镜下直线切割闭合器切闭远端直肠，顺利完成肠管断端的吻合；(5)肠管吻合时应使肠管及其系膜无张力，裸化肠管血运良好，减少吻合口漏的发生。此外对患者选择是不能忽视，影响手术成败的关键因素，术前我们应严格掌握手术适应证。本组手术患者恢复顺利，近期随访无肿瘤局部复发及转移，证实该手术的安全性和可行性。

总之，免腹部辅助切口全腹腔镜下直肠癌根治术具有创伤小、疼痛轻、术后恢复快、美容效果好等优点，符合肿瘤根治原则和微创外科理念，也是嫁接全腹腔镜手术与经自然腔道手术的桥梁，在临床应用中易于推广和应用。但是缺少大样本多中心随机对照研究，必须严格掌握手术适应证，进一步选择适合免腹部辅助切口全腹腔镜直肠癌手术患者。

[1]李国新,梁耀泽.腹腔镜结直肠癌手术应用及其评价[J].中国实用外科杂志.2010.30(3):186-190.

[2]Jayne DG,Guillou PJ,Thorpe H,et al.Randomized trail of laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma:3-years results of the UK MRC CLASICC Trial Group[J].J Clin Oncol,2007,25 (21):3061-3068.

[3]Lacy AM,Garcia-Valdecasas JC,Delgado S,et al.Laparocopic-assisted colorectal versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer:a randomised trail[J].Lancet,2002,359(9325): 2224-2229.

[4]郑民华,马君俊.腹腔镜在直肠癌保肛手术中的应用与评价[J].肿瘤学杂志,2005,11(6):399-402.

[5]韩方海,吴建海.全腹腔镜辅助下全直肠系膜切除经肛门取出标本的直肠癌根治术[J].中华普通外科杂志,2012,8:671-672.

Clinical research of total laparoscopic resection for rectal cancer without abdominal assistant incision.

ZOU ke-jian,CAI guo-hao,ZHOU Wei-ping,HUANG Ping,FANG Zhuang-wei,LI Ren-feng.Departments of Gastrointestinal Surgery,People's Hospital of Hainan Province,Haikou 570311,Hainan,CHINA

Objective To investigate the feasibility,safety,operating essentials and the short-term therapeutic effect of total laparoscopic resection for rectal cancer without abdominal assistant incision.Methods Clinical data from 42 patients with rectal cancer from were retrospectively analyzed.Results All of the 42 patients with rectal cancer successfully received total laparoscopic resection without abdominal assistant incision or conversion to other surgery.None of patients had serious postoperative complications and death related to the operation.The average operating time was(160±35)minutes.The blood loss was(80±35.5)ml.The number of lymph nodes harvested was (12±4.5)and the time of first bowel movement was(2.0±1.2)days.The postoperative hospitalization stay was (13.52±5.06)days.There was one case of anastomotic leakage and was cured by conservative treatment for fifteen days.No local recurrence and metastasis in patients with colorectal cancer was found after follow-up for 24 months. Conclusion Total laparoscopic resection for rectal cancer without abdominal assistant incision is safe and feasible, with minimally invasive abdominal wound and few postoperative complications.

Without abdominal assistant incision;Laparoscopy;Rectal cancer

R735.3+7

A

1003—6350（2014）18—2678—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.18.1051

2014-06-17)

蔡国豪。E-mail：zoukejian188@163.com