唐仕友，程 伟，秦春莉，周小红，熊明全

(重庆市三峡中心医院精神科，重庆 404000)

个案管理模式对首发精神分裂症康复效果研究

唐仕友，程 伟，秦春莉，周小红，熊明全

(重庆市三峡中心医院精神科，重庆 404000)

目的 探讨个案管理模式对首发精神分裂症的康复效果。方法 将120例出院的首发精神分裂症患者按出院顺序随机分为个案管理组(观察组)60例，传统门诊随访组(对照组)60例，进行两年的随访研究。在基线和入组后6、12、18、24个月时采用阳性与阴性症状量表(PANSS)、社会功能缺陷量表（SDSS）评定患者的病情、社会功能；24个月时记录复发率、再住院率及再就业率。结果 两组在基线时PANSS总分、SDSS评分差异均无统计学意义(P＞0.05)；在6、12、18、24个月观察组PANSS总分、SDSS评分均明显低于对照组(P＜0.05或P＜0.01)；观察组的复发率为8.33%、再住院率为5.00%，均明显低于对照组的38.33%和26.67%，再就业率为53.33%，明显高于对照组的28.33%，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论 个案管理模式能有效提高首发精神分裂症患者的疗效，改善其社会功能、降低复发率、提高再就业率。

精神分裂症；个案管理模式；疗效；社会功能

精神分裂症是一类易复发、致残性高的慢性疾病。越来越多的证据表明，首次发作时患者处于精神病期的长短、临床疗效与远期预后关系明确[1]。因此，精神科临床工作者十分看重对首次发作精神分裂症的治疗，但是首发精神病的干预绝不仅限于急性期的治疗。为此，我们采用个案管理模式对首发精神分裂症进行全程管理治疗，并进行两年随访观察，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取我院2010年1～8月出院的首发精神分裂症患者。纳入标准：(1)符合中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3)精神分裂症诊断标准；(2)阳性与阴性症状量表(PANSS)总分减分率≥50%或PANSS总分≤60分；(3)首次发病，病期≤5年；(4)年龄16～45岁，性别不限；(5)出院后至少有一名监护人和患者一起生活。排除标准：(1)严重躯体疾病；(2)中枢神经系统的器质性疾病、精神发育迟滞、人格障碍和神经症等；(3)严重酗酒和药物滥用、成瘾史；(4)妊产期妇女。符合入组条件的患者共120例，男性68例，女性52例，平均年龄(23.52±6.50)岁，平均病程(11.45±5.27)个月，平均受教育年限(11.86± 2.27)年。按照出院先后顺序随机分配到观察组60例和对照组60例，两组患者的PANSS基线评分、年龄、性别、病程比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法 观察组出院即实施个案管理模式，即精神科医生、心理治疗师、经过培训后的社区医生、个案管理员和家属共同组成个案管理小组，为每一名患者有针对性的制定个体服务计划，建立个案管理档案，根据病情及随访情况适时调整计划。具体措施包括以下内容：(1)药物治疗，精神科医生负责出院后抗精神病药的开具及剂量的调整，家属负责按时按量给患者服药，个案管理员负责跟踪随访服药后的情况，并做好记录；(2)心理治疗，心理治疗师和社区医生对患者及家属的心理问题、精神卫生知识、服药的重要性、疾病复发的征兆等进行讲解，并下发《精神疾病康复手册》，帮助患者摆脱病痛；(3)社会技能训练，由社区医生和个案管理员完成，帮助患者及家属充分利用现有资源去面对自身的核心问题，让患者学会自我管理，完成基本的家务劳动，积极参加社会活动；(4)随访时间，出院后6个月内每个月主动随访1次，1年内每2个月随访1次，2年内每3个月随访1次，病情变化时随时和社区医生或精神科医生联系。对照组则按照基本公共卫生服务规范纳入基础管理，传统门诊随访。

1.3 评定工具 采用阳性与阴性症状量表(PANSS)、社会功能缺陷量表(SDSS)评定患者的病情、社会功能。入组时、6、12、月、24个月各评定1次，研究结束记录患者的复发率、再入院率、再就业率。复发标准(满足下列任何一条)：(1)PANSS中的联想散漫、幻觉行为、猜疑、装相和作态、不寻常思维内容评分，有1项≥5分或有两项≥4分；(2)出现两个以上肯定的分裂症状，至少持续1周以上；(3)精神症状影响生活、工作或出现暴力行为，如自伤、伤人、毁物等；(4)出现明显的自杀行为；(5)因病情加重在精神科住院；(6)因精神症状加重被雇主辞退。再就业标准以能从事某一职业(包括学校学习)三个月以上纳入统计。量表评定由两名精神科医生和4名精神科护士完成，并经集中统一培训，量表评定一致性检验Kappa为0.81(P＞0.05)，符合要求。

1.4 统计学方法 有关数据采用SPSS13.0软件分别进行统计分析，计数资料用χ2检验、行乘列χ2检验，计量资料采用t检验及方差分析。采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各随访点PANSS量表评分比较 两组患者入组时PANSS量表评分差异无统计学意义(t= 0.46，P＞0.05)，6、12、18、24个月时观察组评分明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01)，见表1。

2.2 两组各随访点SDSS评分比较 两组SDSS评分入组时差异无统计学意义(t=0.34，P＞0.05)，6、12、18、24个月时观察组评分明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01)，见表2。

表1 两组不同随访点PANSS量表评分比较（分，，n=60）

表1 两组不同随访点PANSS量表评分比较（分，，n=60）

时间基线6个月12个月18个月24个月观察组52.26±11.34 45.37±10.28 41.48±10.66 36.23±9.16 33.69±9.78对照组51.35±10.28 48.27±12.35 46.33±11.23 45.47±9.23 48.38±10.78 t值0.46 1.39 2.43 5.50 7.82 P值＞0.05＞0.05＜0.05＜0.01＜0.01

表2 两组不同随访点SDSS量表评分比较（分，，n=60）

表2 两组不同随访点SDSS量表评分比较（分，，n=60）

时间基线6个月12个月18个月24个月观察组8.45±2.48 7.02±3.23 6.17±2.56 5.03±2.45 4.09±1.98对照组8.29±2.67 8.18±2.65 7.73±3.11 6.57±2.58 5.88±2.47 t值0.34 2.15 3.00 3.35 4.38 P值＞0.05＜0.05＜0.01＜0.01＜0.01

2.3 两组复发率、再住院率和再就业率比较 24个月时，观察组的复发率、再住院率均明显低于对照组，而再就业率则明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.01)，见表3。

表3 两组24个月复发率、再住院率、再就业率比较[例（%）]

3 讨论

精神分裂症是一类高复发性、高致残性慢性疾病。有关研究表明，有效治疗首发疾病。可以改善精神分裂症的康复水平及长期预后[2]。长期患病者可造成社会功能的严重损害。因此，早发现、早诊断、早治疗，尤其是规范化全程治疗是精神病患者康复的基础。为规范重性精神疾病患者的管理治疗工作，卫生部于2009年11月下发了《重性精神疾病管理治疗工作规范》，明确提出了对患者进行个案管理。

个案管理是在精神科执业医师指导下，个案管理团队针对每一个患者的具体情况制定有针对性康复计划，包括医疗计划和生活职业能力康复计划两部分。通过精神科医生、精神科护士、心理治疗师、基层医务人员、家属共同参与，为患者提供全方位的康复服务。包括：监测患者的精神症状、确保患者和家属充分了解疾病的相关知识、指导患者合理用药、识别疾病复发的征兆、促进社会功能的技能训练等，以最大限度提高患者的治疗依从性，恢复社会功能。

本研究采用个案管理模式对首发精神分裂症进行为期两年的随访研究表明，首发精神分裂症住院治疗好转或痊愈后的患者，纳入个案管理患者组PANSS量表评分在6个月、12个月、18个月、24个月均持续改善，而传统门诊随访组改善不明显，24个月时已接近基线水平，两组比较以观察者为低；SDSS评分观察明显低于对照组，与国内报道一致[3-6]。提示个案管理有助于提高首发精神分裂症疗效，改善社会功能。其原因可能为个案管理提高了患者服药的依从性，同时通过心理社会干预等措施改善了患者的阴性症状，因此获得持续疗效改善和社会功能全面康复。

治疗精神疾病不仅要使患者精神症状消失，更重要的是使患者恢复正常的精神功能、重新回归社会，成为自食其力的劳动者[7]。据研究，精神分裂症首次发病后2～5年间其疾病会显著恶化，1年复发率为15%～35%，2年复发率为30%～60%，坚持服药可明显降低复发的风险[2]。本研究显示观察组的复发率、再住院率明显低于对照组，再就业率明显高于对照组，提示个案管理通过制定有针对性的个体服务计划，加强对患者社会功能康复训练，有助于降低复发率、再住院率，改善患者的社会功能，提高就业率。

综上所述，采用个案管理模式管理可以提高首发精神分裂症患者的疗效，且能降低其复发率，改善其社会功能和提高再就业率，具有推广应用价值。

[1]郝 伟.精神病学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2010:89-100.

[2]张亚林.高级精神病学[M].长沙:中南大学出版社,2007: 344-371.

[3]胡光涛,宋 航,王国威,等.全病程医疗服务模式对军队首发精神分裂症患者2年疗效随访[J].西南国防医药,2013,23(4):352-354.

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[7]沈渔邨.精神病学[M].4版.北京:人民卫生出版社,2003: 775-781.

Rehabilitation effect of case management model of schizophrenia in first-episode spirit.

TANG Shi-you,CHENG Wei,QIN Chun-li,ZHOU Xiao-hong,XIONG Ming-quan.Department of Neurology,Three Gorges Central Hospital of Chongqing City,Chongqing 404000,CHINA

Objective To study the rehabilitation effect of case management model of schizophrenia in first-episode spirit.Methods One hundred and twenty cases of first-episode schizophrenic patients discharged by the discharge order were randomly divided into case management group(observation group 60 cases)and conventional outpatient follow-up group(control group,60 cases),and were followed up for 2 years.The patient's condition,social function,24 months recording the relapse rate,re-hospitalization rate and re-employment rate were assessed by positive and negative symptom scale(PANSS),social disability scale(SDSS)at baseline or 6,12,18 and 24 months after being grouped,respectively.Results At baseline,there were no significant difference in PANSS and SDSS scores between the two groups(P＞0.05).At 6,12,18,24 months after being grouped,the PANSS and SDSS scores in the observation group were significantly lower than those in the control group(P＜0.05 or P＜0.01).The relapse rate and re-hospitalization rate in the observation group were significantly lower than those in the control group(8.33%vs 38.33%, 5.00%vs 26.67%,P＜0.05).The re-employment rate in the observation group was significantly higher than that in the control group(53.33%vs 28.33%,P＜0.01).Conclusion The effect of case management model can effectively improve the first-episode schizophrenia,the re-employment rate and social function,and reduce the recurrence rate.

Schizophrenia;Case management model;Curative effect;Social function

R749.3

A

1003—6350（2014）18—2673—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.18.1049

2014-02-13)

程 伟。E-mail：hmtsy@126.com