章禾　裴延平　赵颖煊　王冉

[摘要]目的：观察和评价Er：YAG/Nd：YAG激光在根尖外科手术中应用的临床效果。方法：应用Er：YAG/Nd：YAG双波长激光进行23例根尖切除及倒充填术，以同一术者前1年常规根尖手术39例作为对照组。于术后3、6、12个月复诊，记录患者术后并发症的发病情况，并根据1年后临床检查及X线评价术后疗效。结果：两组术后并发症的发病情况具有统计学差异（P<0.05），而两组间成功率无显著性差异（P>0.05）。结论：Er：YAG/Nd：YAG激光应用于根尖外科手术，可以达到理想的治疗效果。

[关键词]Er：YAG/Nd：YAG激光；传统器械；难治性根尖周炎；根尖外科手术

[中图分类号]R783 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）02-0141-04

随着根管治疗技术及器械的发展，许多过去需拔除的患牙能够得以保留，但仍有部分被称为“治疗无效”的病例，这类已做完善根管治疗或反复牙髓治疗都不能消除病变的根尖周炎，称之为难治性根尖周炎[1]。研究显示，口腔微生物在根尖周炎患牙根尖牙骨质面主要以细菌生物膜的方式定植，隐匿于根尖牙骨质吸收腔隙，无法通过常规根管预备、冲洗、封药彻底去除，因而造成难治性根尖周炎迁延不愈，必须辅以根尖外科手术方法，去除根尖周病变组织，并阻断根管内的感染源，促进根尖周病变的愈合[2-6]。根尖外科手术已经成为根管综合治疗中的一个重要组成部分。而激光因其准确、高效、出血少及杀菌等特点，在口腔软、硬组织的治疗中显示出独特的优势。本研究对难治性根尖周炎患者采用Er：YAG/Nd：YAG激光进行根尖外科手术治疗，取得了满意疗效。

1 资料和方法

1.1 一般资料：激光手术组：选择2011年11月～2012年7月本院口腔科门诊收治的难治性根尖周炎患者23例（男14例，女9例），年龄26～72岁，平均42岁；患牙25颗，前牙7颗，前磨牙15颗，磨牙3颗，其中慢性根尖周囊肿患牙9颗；慢性根尖周肉芽肿患牙11颗；慢性根尖周脓肿伴有窦道患牙5颗。所有患牙均已完成完善根管治疗或根管治疗虽不完善但已进行桩冠修复不宜进行根管再治疗。排除标准：①口腔外科手术常规禁忌证；②冠根比≤1：1；③重度牙周炎牙槽骨吸收至根尖1/3者；④X线或CBCT显示根折者。所有患者均了解手术过程，能够按时随访复查，并且签署知情同意书。

对照组：笔者2010～2011年进行的39例常规根尖手术作为对照组。其中男性22例，女性17例，年龄21～63岁（平均46岁），患牙39颗，前牙11颗，前磨牙21颗，磨牙7颗，其中慢性根尖周囊肿患牙11颗；慢性根尖周肉芽肿患牙19颗；慢性根尖周脓肿伴有窦道患牙9颗。其纳入及排除标准同激光组。

1.2方法：术前常规摄X线片或锥形束CT，确定手术范围。术区阿替卡因或利多卡因局部麻醉、消毒后，常规铺巾。在患牙根尖部位用常规手术刀作弧形切口，翻开粘骨膜瓣，用Er：YAG激光（参数：MSP模式， 200mJ， 20Hz，水气）在患牙根尖部骨壁穿孔或最薄处去骨，渐进性去除根尖周病变表面的骨质，暴露根尖病灶，Er：YAG激光（参数：LP模式，200mJ，20Hz，水气）配合使用骨膜分离器或刮匙剥离根尖周炎性肉芽组织、脓性分泌物或囊肿，将根尖周病变组织彻底去除，以Er：YAG激光R14手机（参数：SSP模式，300mJ，30Hz，水6气4）在距根尖2～3mm处垂直于牙根长轴截除根尖，并修整牙根断面，然后在根尖行根管超声倒预备，局部骨创生理盐水冲洗，将银汞倒充填于根尖预备处。术创止血清洁后以Nd：YAG激光行术创消毒（300μm光纤，参数：MSP模式，2W，20Hz，水气0），尤其注意在牙根背面的部位消毒，防止病变组织残留。术创搔刮使血液充盈，对于骨创较大者填充Bioss骨粉，术创粘膜组织严密缝合。术后冰敷、加压包扎，给予复方氯己定漱口液局部含漱，1周后拆线。对照组除应用传统器械外，手术操作、充填物、术后用药及护理均与激光手术组相同。所有患者均由笔者主刀完成手术。

1.3 观察指标

1.3.1观察并记录术后出血、疼痛、肿胀、感染等情况，出现明显出血、肿胀、或伴体温升高，延期拆线等判定为术后并发症。

1.3.2于术后3、6、12月复诊检查，并进行X线检查。

1.3.3疗效判断标准：根据von Arx等[7-8]提出的X线片上根尖病变范围的测定方法进行评估。公式为：S=π×A/2×B/2；R=100%-（S回访/S术后）×100%，其中S代表根尖暗影范围的面积，A和B为根尖暗影范围的长度和高度，R为骨再生程度。根据X线片复查根尖周暗影骨组织沉积的程度分为三类：①治愈：回访的X线片表现为骨再生程度≥90%，无临床症状和体征；②改善：回访的X线片表现骨组织沉积50%～90%，无临床症状和体征；③无效：回访的X线片表现为骨组织沉积≤50%，或有临床症状和体征。治愈和改善均视为成功病例，无效视为失败病例。

1.4 统计学方法：采用SPSS19.0统计软件处理数据，两组间术后并发症的发病情况和术后成功率的分析采用Pearson卡方检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1使用Er：YAG/Nd：YAG激光行根尖外科手术的患者有3例出现局部轻度肿胀。术后1年内仅1例出现窦道复发且X线检查显示根尖周骨沉积≤50%而判定为失败，其余22例（24颗患牙）治愈或明显改善。39例（39颗患牙）常规根尖手术的历史对照组，以同样标准进行疗效判定。激光组与历史对照组术后并发症情况见表1，两组间有统计学差异。治疗效果情况见表2，激光手术组手术成功率与常规手术组间无统计学差异。

2.2典型病例及X线片：某女，51岁。因右下后牙颊侧窦道经久不愈1年就诊。临床检查：45 牙冠可见补物，叩痛（±），无松动。颊侧近根尖处有一窦道，挤压有少许稀薄脓性分泌物。牙周无明显异常。X线片检查：45根尖有密度减低影，边界清；根管内未见密度增高影。探诊窦道与45根尖相通。诊断：45慢性根尖周炎。治疗：45先行根管治疗，然后应用Er：YAG/Nd：YAG激光行根尖外科手术。术后7天拆线时窦道已经消失。经随访观察，X线片显示根尖区呈牙周膜样愈合。

3 讨论

Er：YAG/Nd：YAG激光应用于根尖外科手术具有明显的优势。首先，在作用机理方面，波长2940nm的Er：YAG 激光在水和羟基磷灰石具有最高的吸收率[9]，能量可被牙齿中的水及羟磷灰石吸收，导致局部温度升高，局限在组织内的水在极短的时间内汽化，体积膨胀，产生“微爆破”，使结构破碎，硬组织碎片以极高的速度飞出，形成牙体切割的效果。在“微爆破”的过程中，由于入射的激光能量大部分转化为了水分子的动能， 较少被牙体组织吸收，从而避免了激光能量在牙体的过度积聚， 所以Er：YAG 激光的热效应较低。而Nd：YAG激光穿透力强、定位准确，与生物体作用可产生多种效应，其产生的光热效应、光化效应等能改变或破坏微生物大分子原有结构致其死亡，具有良好的杀菌效果。在操作方面，Er：YAG切除根尖，断面光滑整洁，不接触组织因而减少污染机会，热效应小因而减少周围组织损伤。而且，传统手术方法行根尖截除后将导致牙根截面更多的牙本质小管暴露，并可能与根管腔相通，即使已作过根尖倒充填仍可能引起根尖渗漏。过多的牙本质小管暴露使根尖微渗漏明显增加[10-13]。有研究显示，激光可以降低牙本质的渗透性，对牙本质小管有封闭作用，消除了细菌生长的小环境并对根面有灭菌效果[14]。用Er：YAG激光进行根尖截除可以避免大量牙本质小管的暴露，最大程度的减少根尖微渗漏。而Nd：YAG激光具有可弯曲的光纤输出末端，能够插入根管至根尖孔区及根尖周骨创各组织面、牙龈窦道，操作方便，在根管外科治疗中独具优势。Er：YAG/Nd：YAG激光的使用使细菌丧失生长繁殖的条件，大大减少了再感染的机会，彻底消除炎性反应后的根尖部环境为血运丰富的根尖周组织能再度分化并行使其修复再生功能提供了有利条件，使根尖周组织重建，从而最终达到治疗根尖周病的目的。

在根尖外科手术中，将患牙根尖周病变组织进行彻底清创是防止复发的关键。本临床研究通过Er：YAG/Nd：YAG激光行根尖外科手术取得了良好的应用效果，但因为初期应用，未作同期对照研究，而是以同一术者前一年常规手术患者作历史对照，且样本量不足，术后成功率未得出有统计学意义的差异。以往文献报道的根尖手术成功率在71.8%～94%[15-16]，因此仅能保守的估计激光的应用可以取得良好的手术效果。根尖周的病变组织包绕着牙齿的根部，传统的根尖外科手术是用锐器将骨腔内的病变组织刮除，但术中彻底刮净病变组织，特别是将牙根背面与牙周组织粘连的病变组织完全清除干净较为困难。有学者[17]认为，根尖手术的成功率与根尖病损的大小无直接关系，而与手术操作有更密切的关系。由于本研究中传统根尖手术的术者具有多年的临床经验，术后效果较好。但是如果是临床经验较少的医生实施传统根尖手术，往往不易达到彻底清除病变组织的要求，其术后结果可能会有很大的不同。激光在去除病变组织，杀灭细菌方面具有显而易见的优势，有可能减少医生技术操作的差异，从而提高根尖外科手术的术后成功率。

Er：YAG/Nd：YAG激光联合应用具有去除病变组织、消毒的双重作用，操作方便，对术者临床操作经验要求低，疗效确切，对于难治性根尖周炎的患牙，将Er：YAG/Nd：YAG双波长激光应用于根尖外科手术治疗是一项较为理想的选择。

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[收稿日期]2013-11-08 [修回日期]2013-10-04

编辑/何志斌