刘斌

摘要：医院病案科学化管理是医院发展的重要组成部分，是当代医院与医学界发展的关键。医院的建设和发展正处在一个非常时期，医院病案管理也面临着许多新的问题。本文就在医院病案抽查中存在的诸多问题做出了相应的分析，提出了相关的病案管理措施。

关键词：病案管理；问题；措施

病案是指医务人员按规范记录患者疾病表现和诊疗情况的病案，它客观地、完整地、连续的记录了患者的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归，是医疗、教学、科研的基础资料，也是医学科学的原始病案材料。由医疗机构的病管理部门按相关规定保存。不仅有纸质，还有电子文档、医学影像检查胶片、病理切片等保存形式。

1 病案抽查中存在的问题

1.1病历记录不准确、不完整，主要有：①漏字、错字、别字，标点符号不规范，尤其易出现同音字、谐音字录入错误。②漏填或错填患者信息。例如：首页缺项多、患者住址不祥细，身份证号码不填或乱编，为了治愈和好转率把其他诊断写成主要诊断、诊断名称和手术名称不規范、有输血患者血液成份不填、患者血型不填写、手术切口等级和愈合情况填写错误等等。③手术科室手术患者缺少术前谈话记录、术前讨论等记录。

1.2病历记录不规范：①中药方剂加减未分析原因，未辨证。②辅助检查出现异常未分析。③特殊检查无原因分析、无患者或家属签字。

1.3病历记录不及时，未按规定在24h内书写首次病程记录，48h内没有上级医生查房记录，72h内无主任医师查房记录。……