田艳萍，贾英杰

（天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

软坚止痛膏联合芬太尼外用治疗60例中重度癌痛的临床疗效观察*

田艳萍，贾英杰

（天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

[目的]观察芬太尼联合软坚止痛膏外用治疗中重度癌痛的临床疗效。[方法]选取中重度癌痛患者122例，按随机数字表法随机分为两组，对照组（62例）在常规中西医结合治疗基础上给予芬太尼透皮贴剂治疗，治疗组（60例）在对照组的基础上联合软坚止痛膏外敷治疗，两组均以7 d为1个疗程，共观察2个疗程。比较两组疼痛缓解程度、芬太尼透皮贴剂用量、爆发痛次数、解救爆发痛的吗啡用量、视觉模拟评分（VAS）以及生活质量评分（Karnofsky评分）等。[结果]治疗第1、2个疗程，两组癌痛缓解总有效率比较差异无统计学意义（P＞0．05），两组VAS评分较治疗前有明显下降（P＜0．05），两组比较差异无统计学意义（P＞0．05），但治疗组芬太尼透皮贴剂增加量较对照组少（P＜0．05），两组Karnofsky评分比较差异具有统计学意义（P＜0．05）。治疗第7天，对照组癌痛爆发次数与解救爆发痛吗啡用量较治疗前有明显增加（P＜0．05），治疗组没有明显变化（P＞0．05），两组比较差异具有统计学意义（P＜0．05），治疗第14天，两组癌痛爆发次数及即释吗啡用量较治疗前均增加（P＜0．05），但治疗组癌痛爆发次数较对照组少（P＜0．05）。[结论]软坚止痛膏联合芬太尼透皮贴剂治疗中重度癌痛具有协同作用，能有效减少芬太尼透皮贴剂用量，减少爆发痛次数，提高患者生存质量。

软坚止痛膏；芬太尼透皮贴剂；癌痛；疗效

疼痛是癌症患者最常见且最难控制的症状,也是影响患者生活质量的重要因素[1]。据世界卫生组织（WHO）统计，约3/4晚期癌症患者合并疼痛[2-3]。中医药在镇痛的同时能够帮助患者解决心理、精神对疼痛所造成的影响，有效改善患者症状，提高患者的生活质量。中西药配合使用，既可增强止痛疗效，又可减少西药的不良反应。为减轻患者疼痛，改善患者生活质量，本研究小组开展了软坚止痛膏联合芬太尼外用治疗中重度癌痛的临床疗效观察，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1病例纳入标准 诊断符合《新编常见恶性肿瘤诊治规范》诊断标准[4]；疼痛为中度及以上疼痛，由肿瘤发展侵犯引起，疼痛种类属于WHO病因分类；患者治疗前疼痛程度的视觉模拟评分（VAS）为：4分≤VAS评分≤8分；具有单一且明确的疼痛部位；预计生存期6个月以上；患者无智力及精神障碍，无严重心、肝、肾功能异常，无明显呼吸抑制；对自身疼痛及状况有评估判断能力，且能综合评估疼痛及生活质量内容；年龄≥18岁，了解、同意并签署知情同意书。1.2病例排除标准 对外敷药膏、芬太尼透皮贴剂过敏者；干预前1个月内对肿瘤患部及疼痛部位使用了化疗、放疗、神经阻断治疗及其他治疗；曾有药物滥用或成瘾史；非肿瘤发热；重症感染；有大出血倾向者；存在非癌性吞咽困难；呼吸困难；骨转移癌性疼痛患者；生活质量评分[5]≤30分。

1.3观察病例 选择2013年3月—2014年3月于天津中医药大学第一附属医院肿瘤科住院的中重度癌痛患者122例。将患者按随机数字表法随机分为治疗组和对照组。治疗组60例，男34例，女26例，年龄25～85岁，其中肺癌14例，乳腺癌和肝癌各10例，前列腺癌和肠癌各7例，胃癌、鼻咽癌以及甲状腺癌各4例；中度疼痛41例，重度疼痛19例；对照组62例，男38例，女24例，年龄26～84岁，其中肺癌15例，乳腺癌11例，肝癌8例，肠癌6例，胃癌和前列腺癌各5例，鼻咽癌、宫颈癌、食管癌及甲状腺癌各3例；中度疼痛41例，重度疼痛21例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

2 治疗方法和观察项目

2.1治疗方法

2.1.1对照组 对照组在常规中西医结合治疗的基础上给予芬太尼透皮贴剂，初始剂量为25～50μg/h，在躯干或上臂非刺激及非辐射的平整表面应用，使用时用手掌用力按压30 s，以确保贴剂，尤其是边缘部位与皮肤完全接触，每72 h更换1次，更换透明贴时，注意更换位置，以免芬太尼蓄积，若疼痛明显缓解，则在72 h后继续按原剂量给药，若疼痛24 h后未缓解，则按照25 μg/h增加剂量，直到疼痛缓解或达到最大剂量300 μg/h。

2.1.2治疗组 治疗组在对照组基础上加用软坚止痛膏外敷疼痛部位。使用方法：使用前清洁疼痛部位皮肤，将软坚止痛膏涂抹于10 cm×20 cm消毒纱布上，敷于患者疼痛最明显部位，面积直径大于疼痛部位皮肤2 cm，并用脱敏胶布固定纱布，每次6～8 h，每天两次。出现爆发性疼痛时，给予即释吗啡进行缓解。治疗7 d为1个疗程，观察2个疗程，每个疗程进行1次疗效评定。

在试验期间，除规定药物外不能使用其他止痛药。若患者出现爆发痛时，轻度癌痛患者予以吗啡注射液5 mg解救；中度疼痛患者予以吗啡注射液10 mg解救；重度疼痛患者予以吗啡注射液15 mg解救。

2.2观察项目 观察每个疗程治疗结束后芬太尼透皮贴剂用量、爆发痛次数、解救爆发痛的吗啡用量、每天进行VAS评分以及生活质量评分（Karnofsky评分）。

3 评价标准和统计方法

3.1评价标准

3.1.1疼痛分级标准 参照WHO制定的VAS评分法[6]。在10 cm的刻度尺上，左端“0”为无痛，右端“10”表示极痛。治疗开始前后均让患者指出过去24 h内疼痛最严重时的数字，开始治疗后，每周评判1次，并根据所选数字评估疼痛强度。

3.1.2Karnofsky评分 参照Karnofsky功能状态评分标准[5]。显效：治疗后较治疗前提高分数20分以上；有效：治疗后较治疗前分数提高10分以上，20分及以下；稳定：治疗后较治疗前提高分数不足10分或无变化；无效：治疗后较治疗前下降。

3.1.3疗效评价标准 采用癌症三阶梯止痛指导原则的疗效标准[7]：CR（完全缓解）治疗后完全无痛；PR（部分缓解）治疗后疼痛较治疗前明显减轻，不影响正常生活，基本不影响睡眠；MR（轻度缓解）治疗后疼痛较治疗前减轻，但疼痛感仍明显，轻度影响睡眠；NR（无效）与治疗前比较疼痛无减轻。有效：CR+PR+MR。

3.2统计学方法 采用SPSS19．0进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，计量资料的比较采用重复测量的方差分析；计数资料用率来表示，组间比较采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

4 结果

4.1疼痛缓解情况 两组治疗第1～7天，第8～14天临床止痛疗效比较，两组临床疼痛疗效均见好转，治疗第1～7天和治疗第8～14天，两组总有效率比较，差异均无统计学意义（P＞0．05）。见表1和表2。

表1 治疗第7天两组疼痛缓解程度比较Tab.1 Comparison of the pain relief between two groups after 7 days treatment例（%）

表2 治疗第14天两组疼痛缓解程度比较Tab.2 Comparison of the pain relief between two groups after 14 days treatment例（%）

4.2芬太尼透皮贴用量比较 治疗前两组芬太尼透皮贴剂平均使用剂量相当。随着病情发展，两组芬太尼透皮贴剂用量均较前有所增加，治疗第7、14天，治疗组芬太尼透皮贴剂用量均比对照组少，两组比较差异具有统计学意义（P＜0．05），表明软坚止痛膏联合芬太尼透皮贴剂用量可有效减少芬太尼透皮贴剂的递增量。见表3。

4.3VAS评分的变化 两组治疗前、治疗第7、14天患者VAS评分比较，两组治疗第7、14天，疼痛程度较治疗前均有明显好转，差异具有统计学意义（P＜0．05），但治疗第7、14天两组之间疼痛程度比较差异无统计学意义（P＞0．05），提示治疗第7、14天后，两组的止痛效果均较好。见表4。

表3 两组治疗前、治疗第7、14天芬太尼透皮贴剂平均使用剂量比较（±s）Tab.3 Comparison of the average dosage of transder fentany between two groups before and after 7 or 14 days treatment（±s） 贴

表3 两组治疗前、治疗第7、14天芬太尼透皮贴剂平均使用剂量比较（±s）Tab.3 Comparison of the average dosage of transder fentany between two groups before and after 7 or 14 days treatment（±s） 贴

注：与对照组比较，*P＜0．05

组别治疗组对照组P例数60 62治疗前 治疗第7天 治疗第14天28．9±1．8 39．3±2．4* 44．6±3．0* 29．2±1．9 42．3±2．6 48．5±3．2 0．08 0．00 0．00

表4 两组治疗前、治疗后第7、14天VAS评分比较（±s）Tab.4 Comparison of VAS scores between two groups before and after 7 or 14 days treatment（±s） 分

表4 两组治疗前、治疗后第7、14天VAS评分比较（±s）Tab.4 Comparison of VAS scores between two groups before and after 7 or 14 days treatment（±s） 分

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

组别治疗组对照组P例数60 62治疗前 治疗第7天 治疗第14天7．20±1．5 2．30±1．7* 1．35±1．3* 7．03±1．7 2．70±1．8* 1．63±1．2* 0．39 0．92 0．19

4.4爆发痛情况的变化 治疗前两组每天爆发痛次数大致相当，治疗组治疗第7天，与治疗前比较爆发痛次数无明显变化，差异无统计学意义（P＞0．05），对照组较治疗前爆发痛次数增加，差异具有统计学意义（P＜0．05）；治疗7 d后两组比较差异具有统计学意义（P＜0．05）；治疗第14天，两组爆发痛次数均增加，与治疗前比较差异均有统计学意义（P＜0．05），但治疗组爆发痛增加次数少于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P＜0．05），表明软坚止痛膏联合芬太尼透皮贴可减少癌痛患者每天爆发次数。见表5。

表5 两组每天爆发痛爆发次数比较（±s）Tab.5 Comparison of the number of breakthrough pain between two groups every days（±s） 次/天

表5 两组每天爆发痛爆发次数比较（±s）Tab.5 Comparison of the number of breakthrough pain between two groups every days（±s） 次/天

注：本组治疗前比较*P＜0.05，与对照组比较，#P＜0.05。

组别治疗组对照组P例数60 62治疗前 治疗第7天 治疗第14天0．25±0．44 0．27±0．45* 0．42±0．49*#0．27±0．45 0．63±0．52* 0．89±0．79* 0．55 0．01 0．00

4.5解救爆发痛吗啡用量的变化 治疗第7天，对照组每次解救爆发痛的吗啡用量较治疗前比较明显增加（P＞0．05），治疗组无明显变化（P＞0．05），两组比较差异有统计学意义（P＜0．05）；治疗第14天，两组即释吗啡用量较治疗前均增加（P＜0．05），但两组间差异有统计学意义（P＞0．05）。见表6。

表6 两组每次解救爆发痛的吗啡用量比较（±s）Tab.6 Comparison of the morphine consumption for breakthrough pain every time（±s）mg

表6 两组每次解救爆发痛的吗啡用量比较（±s）Tab.6 Comparison of the morphine consumption for breakthrough pain every time（±s）mg

注：与治疗前比较，*P＜0.05，与对照组比较，#P＜0.05。

组别治疗组对照组P例数60 62治疗前 治疗第7天 治疗第14天2．25±4．1 2．17±3．84*#3．33±4．29*#2．42±4．1 5．73±4．86* 7．74±7．66* 0．73 0．00 0．00

4.6Karnofsky评分的变化 两组治疗前Karnofsky评分无统计学差异。随着病情发展，治疗第7、14天，治疗组Karnofsky评分有所增加，而对照组评分却有所下降，比较两组差异具有统计学意义（P＜0．05），说明治疗组生活质量相比对照组生活质量有所提升。见表7。

表7 两组治疗前后Karnofsky评分比较（±s）Tab.7 Comparison of Karnofsky scores between two groups before and after treatment（±s） 分

表7 两组治疗前后Karnofsky评分比较（±s）Tab.7 Comparison of Karnofsky scores between two groups before and after treatment（±s） 分

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别治疗组对照组P例数60 62治疗前 治疗第7天 治疗第14天68．73±5．41 74．10±7．62*#77．07±4．02*#68．92±5．89 66．76±5．46*#64．69±5．48 0．31 0．01 0．00

5 讨论

中药在癌痛姑息性治疗中占有重要的地位。中医认为癌痛主要是由于脏腑功能失调，邪毒郁结，气滞血瘀，而导致机体气运不力、血行不畅、脉络瘀阻所致。《理瀹骈文》提出：“外治之理即内治之理，外治之药亦即内治之药，所异着法耳。”中药外用止癌痛是将药物施于体表（皮肤、孔窍、腧穴）。施药于外可使药物先在局部（多是疼痛处）组织内形成较高的浓度，将邪毒捉而出之或攻而散之，局部气血得以疏通，痛症缓解，力达于内，通过皮肤、黏膜的吸收，经络的传输，使药物到达病所，以发挥疏通经络，解毒祛瘀，调和气血的整体治疗效应。

精心配伍用药是提高痛证疗效的关键[8]。近年来中药外治法发展迅速，中医药临床研究开展如火如荼[9]，对于各类外用中药的研究较多[10]。本研究外用方主要由大黄、姜黄、冰片、蜈蚣、木鳖子、土鳖虫等药物组成。大黄具有通腑泄浊、活血化瘀的功效，可抑制癌细胞增殖；还有助于缓解肿瘤患者化疗引起的皮肤毒性反应和长期服用止痛药引起的便秘等[11-12]。经国内外医学家多年深入研究发现，姜黄素具有消炎、抗动脉粥样硬化和抑制肿瘤生长的作用[13-15]。冰片性走窜，通经透气、能使经络之壅塞开，除癥瘕积聚和经络壅遏，使肢体局部肿胀和疼痛迅速消失，其有效成分龙脑对多种皮肤外用药都有促透作用。蜈蚣具有熄风镇痉、通络止痛、解毒散结之功效，可疏通经络，促进气血运行，缓解疼痛。土鳖虫味咸、性寒，含有的β-谷形醇具有抗炎作用，可改善局部血液循环，对癌细胞具有抑制作用。木鳖子入药可散结消肿、追风止痛，对多种癌症具有治疗作用[16-17]。

本研究结果显示，软坚止痛膏外敷联合芬太尼透皮贴止痛的总有效率高于单纯使用芬太尼透皮贴。说明中西医结合治疗，可提高对癌症患者疼痛的治疗效果。另外，治疗组在芬太尼透皮贴使用量方面少于单纯应用芬太尼透皮贴组。

综上所述，软坚止痛膏联合芬太尼透皮贴治疗中重度癌性疼痛比单纯使用芬太尼透皮贴效果要好，止痛效果有较大提升，可减少芬太尼透皮贴的用量，但仍需开展大样本多中心的随机对照试验进一步的研究和探索。

[1]贾英杰,李小江,陈 亮,等．中医药在治疗癌性疼痛中的研究进展[J]．天津中医药大学学报,2011,30(1):56-57．

[2] Goudas LC,Bloch R,Gialeli-Goudas M,et al．The epidemiology of cancer pain[J]．J Pain Sympotom Manage,2003,25:519-527．

[3] Svendsen KB,Andersen S,Arnason S,et al．Breakthrouth pain in malignant and non-maligant disease:a review of prevalence, characteristics and mechanisms[J]．Eur J Pain,2005,9:195-206．

[4]中国抗癌协会．新编常见恶性肿瘤诊治规范[M]．北京:中国协和医科大学出版社,1999．

[5] Schag CC,Heinrich RL,Ganz PA．Karnofsky performance status revisited：Reliability validity,and guidelines[J]．J Clin Oncology, 1984,2(3):187-193．

[6]陈灏珠．实用内科学[M]．第12版．北京：人民卫生出版社,2005: 194-195．

[7]孙 燕,顾慰萍．癌症三阶梯止痛指导原则[M]．北京:北京医科大学出版社,1999:20．

[8] 周安方．痛证的辨治思路与经验[J]．天津中医药大学学报,2013, 32(1):1-7．

[9]商洪才,张伯礼,王永炎．中医药临床研究待“突破”[J]．天津中医药,2013,30(1):4-5．

[10]张光磊．中药外敷治疗慢性难愈性溃疡机制研究进展[J]．天津中医药大学学报,2012,31(4):254-256．

[11]邹世勇,高飞雁．大黄利胆胶囊联合吗啡控释片治疗中重度癌性疼痛随机平行对照研究[J]．实用中医内科杂志,2013,27(5):103-105．

[12]蔡亚红．大黄粉敷剂防治阿片类药物相关便秘的临床观察[J]．浙江实用医学,2012,17(1):73．

[13]林丹苗．Orai1和STIM1在姜黄素诱导的非小细胞肺癌细胞凋亡中的作用[D]．广州:南方医科大学,2013．

[14]雷 慧．姜黄油降血脂与抗肿瘤活性研究[D]．南京:南京中医药大学,2013．

[15]王家智．姜黄素联合伊立替康对大肠癌lovo细胞体外生长的影响及作用机制的初步研究[D]．南方医科大学,2013．

[16]耿艺漫．木鳖子对羟基桂皮醛诱导黑色素瘤细胞分化的实验研究[D]．河北医科大学,2013．

[17]林慧彬,彭湘军,路俊仙,等．木鳖子的本草考证[J]．四川中医, 2009,27(2):54-56．

Clinical observation on 60 cases of moderate and severe cancer pain treated by soft firm acetanilide plaster with transdermal fentany

TIAN Yan-ping,JIA Ying-jie
（The First Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193,China）

[Objective]To investigate the clinical efficacy of soft firm acetanilide plaster combining transdermal fentany on moderate and severe cancer pain．[Methods]One hundred and twenty-two cancer pain patients were randomized divided into two groups according to the random number table,sixty cases and sixty-two cases respectively．In treatment group,patients were treated by soft firm acetanilide plaster combining transdermal fentany;in control group,patients were only treated by transdermal fentany,7 days for the therapeutic period,and treat for 2 periods．Record mass pain relief,dosage of transdermal fentany,number of breakthrough pain and morphine consumption for breakthrough pain,pain scores with visual analogue scale and Karnofsky performance status(KPS,every 7 days)．[Results]The total effective rates of the pain relief has no different（P＞0．05）and VAS scores in two groups were better than testing before treating（P＜0．05）,but there was no different between two groups（P＞0．05）．But the increase in dosage of transdermal fentany,and the treatment group was lesser than the control group（P＜0．05）．In KPS,the treatment group was better than that in control group in the 7th day,14th day（P＜0．05）．In number of breakthrough pain and morphine consumption for breakthrough pain,the control group was more than testing before treating（P＜0．05）,and the treatment group was no more than testing before treating（P＞0．05）．The control group was more than the treatment group(the 7th day)（P＜0．05）．Two groups were more than testing before treating（P＜0．05）,but the treatment group was less than the control group（P＜0．05,the 14th day)．[Conclusion]The efficacy of soft firm acetanilide plaster can decrease the dosage of transdermal fentany and improve quality of life on moderate and severe cancer patients．

soft firm acetanilide plaster;transdermal fentany;cancer pain;curative effect

R223．11

A

1672-1519（2014）12-0723-04

2014-07-20）

（本文编辑：马晓辉，马 英）

10．11656/j．issn．1672-1519．2014．12．06

天津市科技计划项目（12ZCDZSY15800）；吴阶平医学基金会项目（3601017）。

田艳萍（1969-），女，主管护师，主要从事中医内科学临床护理的研究。

贾英杰，E-mail:jiayingjie1616＠sina．com。