张 键 臧笛名

（中国保险监督管理委员会吉林监管局，吉林长春 130000）

保险欺诈类型分析及防范对策
——基于对吉林省保险欺诈现状的的调研

张 键 臧笛名

（中国保险监督管理委员会吉林监管局，吉林长春 130000）

随着金融市场一体化进程的日益加剧和活跃在国际金融市场的跨国保险公司的不断增多，保险欺诈活动开始受到全球关注。吉林保监局通过对吉林省保险市场的深入调研，结合IAIS（国际保险监督官协会）欺诈类型的比对，力求探寻欺诈行为产生的原因，研究解决对策。

一、吉林省保险欺诈现状

近年来，吉林省保险欺诈案件呈现逐年增多的趋势，突出表现为以下三个特点：一是涉案险种较为集中。车险最为突出，非车财产险、寿险、意外险等领域均有涉及。二是涉案金额有所区分。财产险领域单笔案件涉案金额较小，案件数量多；人身险领域案件数量不多，单笔涉案金额较大。三是涉案环节错综复杂。作案环节涉及承保、理赔、汽修、医疗、司法鉴定等诸多方面。

2013年，吉林保险业共发生涉嫌欺诈类案件1,285件，涉案金额共计4,242.35万元，挽回经济损失共计4,114.54万元。发生欺诈类司法案件4件，涉案金额共计85.56万元，目前已挽回经济损失7.55万元。

二、保险欺诈的主要类型

（一）内部欺诈

现代商业的发展速度、产品开发和信息化进程，为保险欺诈提供了机会。内部欺诈易发生在组织架构复杂、尤其是公司内部控制系统和管控环境不健全的公司。当员工薪筹和晋升取决于绩效考核目标时，内部欺诈的动机随之增大。

内部欺诈：即由保险公司的董事会董事、经理或工作人员个人或与保险公司内部或外部的人员勾结，针对保险人实施的欺诈。

表现为：一是暗示并给予额外利益。保险公司工作人员引诱欺诈投保人或暗示投保人不如实告知，或超额承保，私下许诺给予回扣及其他利益。二是故意编造保险事故。保险公司工作人员利用职务便利，故意编造未曾发生的保险事故，虚假理赔或与被保险人、受益人串通涂改保险合同档案资料，使之符合保险事故条件，私分保险赔偿金。三是超额估损、定损。故意提高定损价格，制作假赔案套取理赔费用，使公司和国家资产蒙受损失。

在此种类型欺诈中，内外勾结进行欺诈不在少数，表现为：诈骗者伙同保险工作人员、医生、律师、公安人员以及其他有利益关系人，通过伪造、变造相关证明进行欺诈。一是倒签单。发生保险事故后，将投保日期前移，或将出险日期后移至保险期间内。二是虚开证明。保险公司工作人员串通医疗机构、交警、司法鉴定部门等开具虚假证明，夸大事故损失或者将医疗费开具到被保险人名下冒名顶替。三是偷换证据。保险公司理赔人员伙同投保人偷换证据，使保险公司作出超过实际损失程度的赔付。

（二）保单持有人欺诈和理赔欺诈

投保人、被保险人可能在保险合同成立在开始时、保险合同履行期间或索赔、理赔给付的任何环节进行欺诈，也可能在索赔过程中通过与第三方串通合谋进行理赔欺诈，理赔欺诈可能与其他类型的欺诈相结合。

保单持有人欺诈和理赔欺诈：即在购买和/或执行保险产品过程中，由个人或与他人串通获取的不正当保障或赔款，针对保险人实施的欺诈。表现为：一是故意隐瞒或不如实告知重要信息。如车险诈骗中的醉驾、酒驾、非驾；人身保险诈骗中的常见为带病投保。二是谎称和虚构保险事故。车辆损失不在保险责任范围，车主通过二次制造假现场，谎称或编造事故经过骗取赔款。三是故意发生保险事故。以老旧车型发生故意碰撞，达到更换新配件的目的。四是有目的重复投保。多发生在非车财产险领域，重复对保险标的投保，蓄意出险后伪造多份理赔资料进行索赔。五是恶意造势、恶意诉讼以达到赔付目的。当事人故意不提供资料，导致保险公司延误查勘和调查时机，再通过媒体等制造舆论压力或向监管部门投诉，给保险公司施压进行恶意索赔。

（三）中介欺诈

保险中介存有保险公司客户信息和记录，因此中介机构将涉及保险公司业务经营中某些最重要的流程与交易过程，由此产生了合作经营过程中的欺诈风险。随着对保险公司理赔服务标准的不断提高，保险公司与保险代理机构和公估机构合作，协议委托进行事故现场的代查勘更加普遍，虽节约了人力资本，却也蕴藏着一定的道德风险。

中介欺诈，即中介机构进行的针对保险人、保单持有人的欺诈。表现为：一是保险中介机构及保险销售人员单独或者伙同当事人，对已经出险的未保险车辆，用同款车辆冒充标的车通过验车投保，投保后再伪造虚假事故现场骗取保险赔偿金。二是保险中介机构及保险销售人员与客户共谋，向保险公司提供虚假信息实施倒签单，进行索赔欺诈。

除上述三个欺诈类型，外部其他利益方欺诈在实践中表现颇为活跃，该类型欺诈在IAIS《预防、发现和纠正保险欺诈指引》中未单独列明，却渐成为保险欺诈违法犯罪活动中极为活跃的特殊类型。集中体现在车险领域的汽车修理单位的从中获利行为，包括以次充好、以旧换新、虚开发票、虚增损失。如修配厂瞒着车主和保险公司，以次品部件，甚至假冒、伪劣的汽车零部件冒充正品部件给车辆进行维修，后仍以正品价格计算维修费用，骗取中间差价。

值得指出的是，保险欺诈行为依案情不同各有特点，上述类型的欺诈行为也往往相互交错，同时并存。

三、保险欺诈成因分析

（一）公司内控薄弱

一是标的质量不高。保险公司过度追求保费规模的经营理念直接导致对保险标的质量的忽视，使恶意投保人趁虚而入。二是内部联动不够。欺诈案件涉及环节多、链条长，而保险公司缺乏有效的风险识别技术和管控机制，公司内部部门之间缺乏协调统一、行之有效的反欺诈防控工作机制。三是关键环节失控。承保环节核保不严、验标不细，使欺诈者蒙混过关；勘验调查流于形式，理赔环节第一现场查勘率低，为欺诈者伪造事故现场和制作虚假证据材料提供空间。四是用人风险集聚。目前，部分保险公司实行系统内定损资格认定制，即查勘员可以考取定损资格，三年内有效，通过考试的查勘员可以现场定损，道德风险随之加大。

（二）技术手段滞后

一是信息化建设落后。现有的车险信息平台不能满足对高风险客户预警的需求，保险公司只掌握本公司客户和标的信息，尚不能有效防范高危群体的流窜作案行为。二是执法手段受限。监管部门与公安部门初步建立了联合执法的合作机制，但鉴于保险欺诈案件个案的涉案金额较小，立案和挽损情况差强人意，刑事执法手段发挥有限。三是理赔人员技能和素质不高。公司一线核保、核赔人员的学历和从业经验参差不齐。查勘人员薪酬标准低也成为内外勾结诈骗的另一诱因。

（三）法律制度约束

现阶段的法律法规在保险欺诈的部分问题上仍不够明确：一是在罪名及立案方面，保险诈骗犯罪行为作为结果犯，只有当诈骗者实施了诈骗行为，且保险人完成赔付，罪名才能成立，才达到公安部门立案标准。二是在处罚措施方面，对诈骗未遂者，《刑法》中未作具体规定，《保险法》也仅仅是解除保险合同，没有惩罚性违约责任的处罚措施。

（四）社会认同缺乏

一是消费者对保险的不认同感普遍。保险的不诚信因素短时期无法根本消除，加之公众对保险知识了解匮乏，对所购保险产品条款认知不清，风险防范意识差，给欺诈犯罪分子提供了可乘之机。二是舆论媒体的负面宣传助长欺诈行为滋生。面对行骗者的无理取闹和报刊媒体的配合报道，保险公司为了规避负面影响和减少诉讼压力，往往对涉嫌欺诈案件进行了超原则范围理赔。

四、防范和打击保险欺诈的对策及建议

（一）强化公司内控

一是保险公司应充分利用内部审计为欺诈风险的识别、监测及预警，逐步研发稳定、可靠的反欺诈信息管理系统，适时筛查可以标的信息。二是严格承保和理赔环节的审核权限，逐步实现对被保险人投保风险识别和审核评估，进一步提高新车承保现场验车和事故现场查勘率。三是审慎开展与汽车修理单位间的合作，防范内外勾结欺诈及业外诈

张 键，男，汉族，本科，中国保险监督管理委员会吉林监管局，经济师。臧笛名，女，汉族，硕士，中国保险监督管理委员会吉林监管局。