陈凌++++冷海燕++++占贵龙

摘 要 目的：分析家庭医生责任制管理高血压患者的效果。方法：比较225例高血压患者一年管理效果。结果：2013年高血压控制率为95.11%，2012年为90.22%（P<0.05）。患者收缩压、舒张压、总胆固醇、高密度脂蛋白指标2013年较2012年有明显好转（P<0.05）；甘油三酯、低密度脂蛋白和空腹血糖指标略有下降（P>0.05）。结论：家庭医生责任制服务可显著提高高血压患者血压控制率，改善心血管危险因素。

关键词 家庭医生责任制 高血压 血压控制率

中图分类号：R544.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）06-0049-03

对我社区家庭医生责任制服务的225例高血压患者效果分析如下。

1 对象与方法

1.1 对象

为2012年至2013年上海市闵行区莘庄社区某居委签约的高血压患者。诊断根据《中国高血压防治指南》标准[1]，排除精神疾病、严重视听障碍。共225例，其中男性96例，女性129例；年龄39～95岁，平均（66.59±10.87）岁。根据患者血压水平、心血管危险因素、靶器官损害和临床病症，分为低危、中危、高危和很高危组。

1.2 研究方法

1.2.1 管理内容

①信息管理 建立个人及家庭电子健康档案，实施全程动态跟踪。②个体化干预方案 根据患者性别、年龄，血压水平、吸烟、体质指数、腰围、血糖、血脂，家族史、靶器官损害情况和临床病症进行分级、分层、分组[2]（依据《中国高血压防治指南》），制定个体化健康干预方案。③干预措施 包括日常诊疗、预约门诊、健康教育、评估、健康体检；组织高血压小组活动、知识竞赛等，结果录入信息系统。④随访 上门、群组、门诊随访，高危和很高危组每1个月上门随访一次，监测血压和体质指数，了解患者临床病症和用药情况，开具健康处方，督促患者每年检测两次血常规、尿常规、血脂、空腹血糖，每年检测一次尿蛋白/尿肌酐比值、肾功能、心电图、全胸片和检查眼底。……