张继雯，宋殿荣

(天津中医药大学第二附属医院，天津300150)

子宫内膜异位症(endometriosis，EMs)［1］是妇科常见病、多发病，在育龄妇女中发病率为10% ～15%［2］。该病治愈率低，复发率高达50%以上。临床上，EMs主要表现为痛经、不孕、盆腔包块、月经不调等症状，严重影响中青年妇女健康和生活质量。据EMs症状表现，中医认为本病属“痛经”“月经不调”“不孕”“ 瘕”等疾病范畴。韩冰教授是全国中医妇科名专家，从医50余载，临床实践与中医理论相结合，对EMs的治疗颇有心得。笔者有幸跟韩师学习，兹将韩师治疗EMs的思想总结如下。

1 气、血、痰互结致“瘀久挟痰，渐成 瘕”是子宫内膜异位症的基本病机演变过程

中医传统理论认为，血瘀是EMs的病机基础［3］。《景岳全书·妇人规》云:“瘀血留滞作 ，……或郁怒伤肝，气逆而血留，或忧思伤脾，气虚而血滞，或积劳积弱，气弱而不得。总由血动之时，余血未尽，而一有所逆，则留滞日积而以成 矣。”女子以血为用，经期或经期前后、产时或产后(特别是小产和人工流产后)摄生不慎，外感六淫，内有所伤等，均可损伤冲任、胞宫，导致血海蓄溢失常，发为离经之血，停蓄体内，成为瘀血。“离经之血，既与好血不相合，反与好血不相能”。故瘀血停内，阻碍冲任、胞宫、胞脉，发为EMs。

韩师则认为，气、血、痰3个因素是EMs发病的关键，气、血、痰互结，终至“瘀久挟痰，渐成 瘕”，成为EMs的基本病机过程。首先，“血瘀”状态是EMs发病的直接原因。女性经、孕、产、乳的生理特点耗伤气血，易致气血虚弱，现代生活特点易致外邪乘袭，增加了瘀血形成的机会。瘀血是本病的病理产物，贯穿EMs疾病形成的始终。其次，《素问·调经论》曰:“血气不和，百病乃变化而生。”瘀血停蓄体内，使气机升降出入失常，发为月经不调。气滞可致瘀阻不通，发为痛经。“气运乎血，血随气以周流，气凝则血凝”，故气郁又可加剧血瘀形成，日久不但可加剧痛经，积聚成 ，还可阻滞冲任，使两精不能相搏，发为不孕。再次，气化失常可致津液失于输布，“饮水积聚不消可成痰”。瘀血内蓄，日久可炼液成痰。“痰之为病，既多且杂，变幻百端”。痰之性黏腻重浊，易阻滞气机，影响气血运行之余，还缠绵难愈。湿瘀相合，稽留冲任，蕴结胞宫，病久入经入络，在一定的条件下还可从寒化、热化。痰瘀互结，日久还可积聚成 ，发为EMs变化多端的临床症状。

2 辨证治疗谨遵活血化瘀、软坚散结之法

《内经》云，“坚者削之”“结者散之”“血实者决之”。韩师据EMs“瘀久挟痰，渐成 瘕”的基本病机特征，提出“活血化瘀、软坚散结”为本病治疗大法，并谨遵此法研制中成药“妇痛宁颗粒”冲剂。以此为依托的“活血化瘀、软坚散结治疗子宫内膜异位症临床与实验研究”科研课题曾获国家中医药管理局中医药科技进步二等奖［5］。妇痛宁组方由丹参、三棱、莪术、鳖甲、海藻、薏苡仁、皂角刺等组成。方中以丹参为君药，能活血化瘀、凉血、养血、止痛;三棱、莪术为臣药，有破血行气、消积止痛之功;鳖甲、海藻、薏苡仁为方中之佐药，通血脉、散结、消症，有滋阴潜阳、软坚散结之效;皂角刺消积 ，活血散结，因其性锐利，易直达病所，为方中之使药。纵观全方，活血化瘀与软坚散结并进。“妇痛宁颗粒”经308例临床观察，疗效满意，总有效率达91.6%，显愈率达62.01%，伴有不孕者治疗后妊娠率达76.4%［4-5］。经实验室检查证实，“妇痛宁颗粒”对子宫内膜异位症神径—内分泌—免疫网络具有整体调节作用［8］。治疗前后的实验室检查表明，活血化瘀、软坚散结组方“妇痛宁颗粒”可以明显改善EMs患者的血液流变、甲皱微循环及血浆前列腺素的异常情况，而EMs患者的血清性激素(E2、P、T、LH、FSH、PRL)在治疗前后无明显变化。动物实验表明，“妇痛宁颗粒”可明显抑制大鼠子宫内膜异位症病灶生长，对异位内膜具有明显萎缩作用。

中医临床施治注重整体观念，辨证施治。韩师治疗EMs临床经验丰富，认为EMs常以气滞血瘀、寒凝血瘀、痰湿血瘀、热郁血瘀、肾虚血瘀等5型多见［6］，临床辨证施治应注重择时标本缓急。非经之时，正气尚实，重治其本，从“活血化瘀、软坚散结”着手，在妇痛宁组方基础上辨证加减，确有良效。气滞血瘀证临床常见经前或经期小腹胀痛，甚或前后阴坠胀欲便，经血或多或少，经色黯有血块，胸闷乳胀，舌紫暗或有瘀斑，脉弦或涩，辨证酌加川楝子、延胡索、当归、川芎之品，增强理气活血、化瘀止痛之力;寒凝血瘀证临床常见经前或经期小腹冷痛，坠胀，痛而拒按，得热痛减，经行衍期，量少色黯、淋漓难净，不孕，形寒肢冷，带下量多、色白，舌质胖而紫黯，苔白，脉弦或沉紧，辨证酌加肉桂、干姜、沉香之品，温经化瘀，活血止痛;痰湿血瘀证临床常见经期小腹绵绵作痛，或腰骶胀，不能久立，性交尤甚，月经先后不定期，经色紫黯而质稀，带下量多，可伴有神疲乏力、泛恶多痰、经行泄泻、舌质紫淡、苔厚腻、脉沉涩，辨证可酌加土茯苓、浙贝母、水红花子、穿山甲之品，软坚散结，化痰渗湿;热郁血瘀证临床常见经行发热，小腹坠胀，灼热疼痛，痛而拒按，或月经先期，或量多，或淋漓不净，带下色黄，溲黄便结，盆腔结节包块触痛明显，舌红苔黄腻，脉弦细而数，临证可酌加蒲公英、败酱草、牛膝之品，清热化瘀止痛;肾虚血瘀证临床常见经行腹痛，腰脊酸软，月经先后不定期，经量或多或少，甚或淋漓难净，头晕耳鸣，性欲减退，舌质黯淡苔白，脉沉细等，辨证可酌加菟丝子、淫羊藿、巴戟天、鹿角霜之品，补肾益气，活血化瘀。行经之时，腹痛难忍，急治其标，此时应注重“理气温通止痛”，以温经散寒之沉香、干姜、肉桂和疏肝理气之木香、枳壳入药，缓急止痛。

3 病案举例

患者李某，女，30岁，已婚，G1P1。2012年10月8日初诊。主诉:痛经2年余，加重半年。3年前顺产一女。产后半年月经复潮，周期5/25～28 d，量少，色黯伴有血块，经行腹痛伴肛门坠胀感，服止痛药缓解，Lmp2012.9.19～5 d。素日带下量多、质稀，舌黯淡，苔腻，脉沉涩。妇科检查:阴道畅，分泌物多、色黄，宫颈中度糜烂，子宫后位、正常大小，无压痛，活动度稍差，左附件区增厚。右附件区可扪及一囊性包块，直径约4 cm，活动度差，轻压痛。B超提示子宫大小(4.2 cm×5.1 cm×4.9 cm)，肌层回声不均，右侧附件区可探及一(3.9 cm×3.7 cm×3.0 cm)大小囊性包块。提示:1)子宫腺肌病不除外;2)右卵巢巧克力囊肿不除外。诊断为子宫内膜异位症。此乃产后肾气虚衰，气虚血阻，津液布化失常，凝聚痰湿，与瘀血交结而致。辨证为痰湿血瘀型，治以活血化瘀、软坚散结之法，酌加化痰渗湿之品。处方:土茯苓30 g，薏苡仁30 g，丹参30 g，三棱 15 g，莪术 15 g，皂角刺 30 g，鳖甲 20 g，海藻 15 g，浙贝母 10 g，水红子 30 g，鹿角霜15 g，橘核15 g。服药1周后月经来潮，腹痛稍减，原方基础上加干姜6 g，肉桂6 g，木香10 g。而后3个月来诊，谨守此方出入为治。复查B超囊肿消失，痛经及伴发症明显缓解。后改服妇痛宁冲剂3个月经周期巩固疗效。随访至截稿，未复发。

4 小结

EMs属妇科顽疾，病理本质为本虚标实。 瘕形成非一日之事，消 之品攻伐峻利，日久易耗伤人体正气。故在活血化瘀、软坚散结的原则下还应该顾护正气，做到攻伐、消 而不损气血。韩师临床上辨证施治亦常酌加党参、黄芪、白术、山药、杜仲、桑寄生等补养脾肾之品以扶正［4-8］。

［1］尤昭玲.中西医结合妇产科学［M］.北京:中国中医药出版社，2001:544.

［2］Suchy T，Stepan J.Extragenital Endometriosis as a Subject of Interest for the Surgeon［J］.Rozhl Chir，2004，83(5):239-241.

［3］张旭宾，邓高丕，欧阳惠卿.子宫内膜异位症的中医病因病机及证治特色探析［J］.新中医，2003，35(8):5-6.

［4］李修贤.妇痛宁治疗子宫内膜异位症相关不孕临床研究［D］.天津:天津中医学院，2002:51.

［5］马平仲.活血化瘀、软坚散结法治疗子宫内膜异位症临床与实验研究［J］.医学研究与通讯，1997(6):17-18.

［6］马平仲，吴颖秀.韩冰教授辨证治疗子宫内膜异位症经验介绍［J］.天津中医，1998，15(5):230-231.

［7］韩彩云，夏天，魏慧俊.韩冰教授治疗子宫内膜异位症性不孕症经验［J］.吉林中医药，2013，33(4):29.

［8］苏慧森，马平仲.活血化瘀、软坚散结法对子宫内膜异位症神经—内分泌—免疫网络的整体调节［J］.医学研究通讯，2005，34(11):33.