唐秋媛，韦艾凌，官志杰，李鹏程

(1.广西中医药大学，南宁530001;2.广西中医药大学第一附属医院，南宁530023)

慢性重型肝炎(chronic severe hepatitis，CSH)是以大量肝细胞坏死、肝功能严重损害为特征的一种严重肝脏疾病，多由慢性肝炎(在我国主要为慢性乙型肝炎)［1］或肝硬化发展而来，临床以身、目、小便黄染，黄疸逐渐加深，腹胀纳差，或腹水，或出血倾向，甚则肾功能损害，渐进性昏迷等为主要表现［2-3］。可引起肝衰竭甚至危及生命，具有病情重、合并症多、预后差、病死率高等特点［4］。慢性重型肝炎归属于中医学之“急黄”范畴［5］，中医学对其病因病机的认识，主要集中在标实与本虚两个方面［6-7］。“标实”者，近年有“毒浊”之说，但其指导的中医辨证迄今为止尚无客观统一的标准。本文将初步探讨其致病特点及所致慢性重型肝炎急黄的证候特点，为疾病发展的病机辨证提供思路，也为辨证论治提供理论的依据。

1 祖国医学对“毒浊”的认识

1.1 含义 “毒”者，泛指不同于一般六淫，具有强烈危害性的致病邪气。《素问·五常政大论》谓:“夫毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也。”“浊”，古人谓其为“害清之邪气”。汉·张仲景《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》云:“清邪居上，浊邪居下。”系指人体脏腑经络气机受损后产生的同时又能成为致病因素的病理产物，大致可分为湿浊、痰浊、瘀浊3种。“毒浊”之邪，主要是指外毒与内浊。《古书医言》云:“邪盛谓之毒。”日本医家吉益东洞提出“万病一毒说”［8］，认为“凡病虽千状万态，悉归一毒”。此说尽管有失偏颇，但却为“毒邪致病”说提供了依据。

1.2 病因病机及致病特点 外毒侵犯机体，闭塞脉道，津液不通，气血不畅，则变生痰湿、瘀血等;痰、瘀停滞不去，即为浊，浊驻日久，则化生内毒。因此，毒浊互根互生，相兼为患，形成一种独特的致病因素，不仅有毒邪之性烈善变，亦兼有浊邪之胶着壅滞，而致病情既有急骤发展，又有病程总体缠绵、迁延难愈之特点，形成顽症痼疾，甚者耗损气血，腐败脏腑经络，最终导致肝体肝用俱损，脾肾阴阳两虚，形成危、急、重证，病情凶险。正如《金匮要略》云:“黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧者为难治。”随着病情进展，正气耗损、毒、浊、瘀日趋严重［9］，毒浊蕴热可上灼肺津，中劫胃液，下耗肾水，亦可扰入血室，灼伤血脉，壅腐气血，或上扰清窍，蒙蔽神明。从表到里、自上而下、脏腑经络、四肢百骸、气血阴阳，皆能犯之而致病。清·沈金鳌有云:“其为害，上至巅顶，下至涌泉。随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。”［10］

2 慢性重型肝炎急黄之“毒浊”致病的证候特点

慢性重型肝炎属中医学“黄疸”中的“急黄”重症，早期其暴发前多有肝炎、肝硬化病史，“毒”已存在并持续作用，属毒聚于肝，居于肝络，待积重勃发。瘀阻肝经，而致脏腑功能和气血运行失常，化生“浊”邪，毒浊胶结。其势虽缓但仍胶着不断，病情随着“毒”“浊”的不断聚集，形成“毒浊微环境”［11］。机体“逐渐从功能性失调转变为器质性损害”［12］，中晚期逐渐进入昏迷、黄疸持续加重等加速病程。“毒浊”的致病特点也就是“急黄”的病机发展特点。疾病的发展变化可以“毒浊”理论概括其病机变化。抓住慢性重型肝炎之核心病机，就掌握了病情发展的规律，也为论治提供了思路和依据。

2.1 毒 “毒”邪，即有毒之邪也，指各种对机体产生毒性作用的致病因素。清·尤在泾《金匮要略心典》说:“毒者，邪气蕴蓄不解之谓。”［13］《诸病源候论》中认为毒邪是重要的致病因素，其中热毒乃CSH发病的重要因子，若“热毒气在脾胃，与谷气相搏，热蒸在内，不得宣散，先心腹胀满气急，然后身面悉黄，名为内黄。”(《黄疸诸候·内黄候》)又云:“阳气伏，阴气盛，热毒加之，故但身面色黄，头痛而不发热，名为阴黄。”(《黄疸诸候·阴黄候》)甚则形成急黄，乃“脾胃有热，谷气郁蒸。因为热毒所加，故卒然发黄，心满气喘，命在顷刻，故云急黄也。”(《黄疸诸候·急黄候》)毒热炽盛可见高热，黄疸急起，色泽鲜明，迅速加深，烦渴，呕吐频作，脘腹胀满，尿赤短少，大便秘结，皮肤瘙痒，舌质红，苔黄厚乏津或黄燥，脉弦滑稍数。热毒入营可见发热口渴，目黄、身黄如金，食欲差，乏力，尿少，大便秘结，初起齿鼻衄血，少腹满，肌肤瘀斑，继之出现呕血、便血，甚或神昏谵妄、昏迷，舌苔秽浊、舌质红绛，脉弦细数。热入心包见身黄如金，起病急骤，变化迅速，躁动不安，甚则狂乱，或精神恍惚，甚则神昏谵语，衄血，皮下斑疹或瘀斑，舌苔秽浊，舌红绛或舌体蜷缩，脉弦细而数。

2.2 浊 “浊”的产生有多方面的原因。《格致余论》曰:“或因忧郁，或因厚味，或因无汗，或因补剂，气腾血沸，清化为浊。”近代名医祝谌予教授认为，脾气虚弱，健运失司，无力转输布散水谷精微(脾不散精)，精微滞留蓄积而为浊，即为“气虚浊留”［14］。“浊”作为致病因素和病理产物，又可分为“湿浊”与“痰浊”，二者其性皆重浊黏腻，好于病位停留滞着，阻碍阳气活动。故浊邪致病具有容易阻塞气机、蒙闭清窍、缠绵难愈、变化多端等特点。浊邪阻滞经脉则头重如裹、身体困倦、四肢沉重、关节重着疼痛或屈伸不利，壅阻上焦则胸闷咳嗽，阻于胸膈见胸膈满闷，阻于中焦则脘腹痞满、纳食不佳、口中甜腻、舌苔白腻，阻滞下焦则小腹胀满、便溏、小便淋涩不畅。CSH患者以正虚为本，脾气虚弱，运化失司，饮食精微不能正常转输布散留滞蓄积脉道而化为浊。肝肾亏虚导致机体排毒能力下降，不能及时有效地将有害物质减少和排出，而致浊邪于脉道蓄积过多，进而转化为浊毒。

2.3 瘀 中医认为，“瘀”为体内血液停滞而形成的病理产物，凡属于血脉运行不畅或局部血液停滞所致的有关病证均属于“瘀”的范畴。“久病必瘀”，脏腑功能失调，五脏之气推动无力，或脉道不畅，均可影响血液正常运行而导致血液停滞，则瘀邪内生，迫血妄行则见吐血、便血、紫癜等血证。瘀邪致病和痰、湿相仿，易阻滞气机，且既为病理产物，又可为新的致病因素。有医家认为，痰浊可导致瘀血的形成，“浊邪滞留脉道过量，导致血液浓稠、运行迟缓而致血瘀;血中津液与脉道痰浊互相结合，使血黏滞加重，血流缓慢而致血瘀;痰浊郁阻化热也促进瘀血形成。”［15］瘀浊阻滞脉络，机体失养，可致疼痛;瘀阻而血不循常道，可致出血;久瘀不散，营血灌注不足，又可致脏腑亏虚。肝为藏血之脏，毒邪留于肝脏，隐伏血分，所谓“瘀热发黄”“瘀血发黄”，都说明CSH是血分受病。本病常伴有肝失疏泄，日久则致气滞血瘀，痰瘀互结，形成正虚邪实，可见面色灰暗、 瘕包块、胁痛衄血、肌肤甲错、舌紫脉涩等。

3 临床病历资料

回顾2008—2013年在广西中医药大学第一附属医院肝病科住院的100例慢性重型肝炎急黄患者。其辨证分为5型:热毒炽盛34例，瘀血发黄25例，痰浊内阻20例，湿热发黄14例，寒湿发黄7例。通过观察显示，以“毒浊”理论为指导，慢性重型肝炎急黄病因多为外毒内侵，闭塞脉道，津液不通，气血不畅，化生痰湿、瘀血等;病机为痰、浊、瘀停滞不去，日久化生内毒，毒浊胶着，耗损气血，腐败脏腑经络，最终致肝体肝用俱损。治疗上多以清热解毒、化瘀退黄、豁痰醒神为主，清热解毒药物多选大黄、黄芩、栀子、蒲公英、白花蛇舌草、生地黄等，活血化瘀药物多选赤芍、丹参、郁金、牡丹皮等，利湿化浊药物多选茵陈、金钱草、虎杖等。其中活血化瘀类中药在100例患者中药组方中使用频率为91.2%，清热解毒类中药为85.8%，利湿化浊类中药为60.4%。临床表明，“毒浊”理论指导慢性重型肝炎急黄谴方用药具有较好的治疗效果，能显著提高患者的存活率，改善预后，提高患者生存质量。

4 小结

对慢性重型肝炎患者证候特点的正确认识，决定了中医药治疗慢性重型肝炎的疗效与预后。目前，慢性重型肝炎的辨证分型已渐受重视，临床上虽已掌握了一些规律，但各医家缺少对其疾病的发展与病机辨证的重视，且辨证多凭自身经验，尚无统一的分型标准。笔者通过大量临床观察及经验，认为“毒浊”理论可大致概括慢性重型肝炎急黄之病因病机与发病特点。故在治疗中，紧扣“毒浊”病因病理谴方用药，将在提高其疗效，改善生存质量，降低病死率，预防复发等方面取得显着疗效。

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