史文丽，徐荣谦

(北京中医药大学东直门医院儿科，北京100700)

徐荣谦教授出生于中医世家，现系北京中医药大学教授，博士研究生导师，第五批全国名老中医专家学术经验继承工作指导老师，乃京城“小儿王”刘弼臣教授之传人。徐老中医理论功底深厚，善于运用古方验方治疗各类小儿内科疑难杂症，在辨证论治上更有独到见解。温胆汤乃治痰之要方，被列为中医十大名方之一。徐荣谦教授以其深厚的岐黄学识和渊博之家学功底，结合小儿生理病理特点，临证运用温胆汤加减治疗多种小儿神经精神系统疾病，效果甚佳。

1 温胆汤之源流

温胆汤最早可追溯到南北朝时期姚僧垣的《集验方》:“温胆汤，治大病后，虚烦不得眠。此胆寒故也，宜服此汤法。生姜(四两)，半夏(二两洗)，橘皮(三两)，竹茹(二两)，枳实(二枚炙)，甘草(一两炙)。上六味，切，以水八升，煮取二升，去滓，分三服。”［1］唐·孙思邈在其《备急千金要方·卷十二胆虚寒》［2］中载有:“治大病后虚烦不得眠。此胆寒故也，宜服温胆汤方。半夏、竹茹、枳实各二两，橘皮三两，生姜四两，甘草一两。”宋·陈言《三因极—病证方论》所载温胆汤为“半夏(汤洗七次)二两，竹茹、枳实(麸炒，去瓤)各二两，陈皮三两，甘草一两(炙)，茯苓一两半。上为散，每服四钱半，水一盏半，加姜五片，枣一枚，煎七分，去滓。”［3］主治“心胆虚怯，触事易惊，梦寐不祥，或异象感惑，遂致心惊胆摄。气郁生涎，涎与气搏，变生诸证。或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安。”

2 温胆汤之应用变化

温胆汤当出自南北朝名医姚僧垣的《集验方》，后为《千金方》《外台秘要》所载而得以存留。由《三因方》温胆汤组成可以看出，是在《集验方》温胆汤基础上生姜减量，使之由《集验方》中温胆散寒化饮的君药变成与大枣相伍的佐使药，另增茯苓、大枣。将温胆汤病机从“胆虚寒”扩展为“胆郁痰阻”，其主治病证由“大病后虚烦不得眠”扩展为“气郁生涎，涎与气搏”。凡心胆虚怯之证皆可服之。这一改变为后世医家所遵循，应用范围甚广，并且形成了温胆汤类方。

3 徐老运用温胆汤治疗神经精神系统疾病之缘由

3.1 小儿的基本生理特点 小儿基本的生理特点是“体禀少阳”［4］，其核心是强调阳气占主导地位的阴阳平衡。一方面，“少阳”在脏，象征着肾与肝;在腑，象征着胆;在人体，象征着少火，少火是维系生长发育之生生之气，是人体生命之源。此即《素问·阴阳大论》“少火生气”之意，少火实乃少阳也。小儿以阳气为本，阳气生发，阴液补充，阳生而阴长，螺旋上升，维系着小儿的生长发育［5］。另一方面，小儿虽为少阳之体，而少阳实为稚阳也，强调了小儿少阳之气稚嫩，尚未强大的客观现实［6］。

3.2 胆与人体神经精神活动相关 《素问·灵兰秘典论》曰:“胆者，中正之官，决断出焉。”可见，胆与神志活动密切相关。另胆附于肝，为“中精之府”，内藏精汁，味苦色黄，来源于肝，即肝之余气而成胆汁，注入肠中以助消化。肝胆在经络上互为表里。肝与情志相关，肝气郁结，疏泄不畅，继而波及胆经，故少阳之胆气涉及情志活动的变化。《古今名医方论》云其:“喜宁谧，恶烦扰，喜柔和，不喜壅郁。盖东方木德，少阳温和之气也。”3.3 胆与“五神脏”理论相关 “凡十一藏取决于胆也”。若因小儿先天禀赋不足、饮食失调、情志不遂等因素导致胆气失舒，气郁生痰，痰浊内扰，胆气壅塞，失其宁谧之性，一则生机蓬勃、发育旺盛之气受损，影响小儿的生长发育;二则胆病扰于它脏，诸症皆出。涉心则心神不安，涉肝则魂不安宁，涉肺则魄不安定，涉脾则脾不藏意，涉肾则肾不藏志。终致各种神经精神系统疾病。

4 病案举例

4.1 夜惊 患儿宋某，女，11个月。2011年6月23日初诊。主诉:夜间哭闹半个月。现病史:患儿无明显诱因半月前至今反复出现夜间突然哭闹，哭声尖锐，紧偎母怀，神情不安。每晚1～3次，安抚后方可入睡。平日胆小，易受惊吓，纳乳量可，眠中汗出较多，二便正常。既往史及家族史:无。查体:方颅，枕秃明显，鼻周、唇周泛青，咽腔无充血，扁桃体不大，肋骨外翻，心肺(－)，舌质稍红，苔薄白，指纹青紫。诊断:夜惊;佝偻病。证属暴受惊恐，胆气不舒。治以温胆安神、养心镇惊。处方:陈皮5 g，半夏6 g，竹茹5 g，炒枳实5 g，茯神15 g，炙甘草6 g，远志6 g，煅牡蛎30 g，磁石15 g，蝉蜕6 g，酸枣仁15 g，赭石3 g。10剂，水煎频服。2011年7月1日2诊:患儿药后症减，夜间哭闹次数明显减少，哭闹时家长安抚后可很快再次入眠，面色渐和，易受惊吓症状改善。此为气顺痰消，胆气渐舒，心神渐宁。效不更方，继守前法，上方去磁石、赭石，加太子参6 g，炒白术10 g，葛根15 g，木香 3 g，藿香 3 g，炒稻芽5 g，炒麦芽5 g，炒谷芽5 g。继服14剂。

按:本例患儿属中医夜惊范畴。小儿夜惊是指婴幼儿入夜则啼哭不安，时哭时止，或每夜定时啼哭，甚则通宵达旦，但白天能安静入睡的一种病证，多见于新生儿及6个月内的小婴儿。一般预后良好，通过调治可获得痊愈。徐老认为，小儿素体胆气不足，神气怯弱。若暴受惊恐，胆气郁结，气郁生痰，痰与气搏，胆失宁谧，则胆气失舒，胆气不足。若胆病涉心则心神不定，加之小儿具有心气不足之特性，则出现夜间啼哭，触事易惊，梦寐不祥，神志不宁，胆小。故治以温胆安神、养心镇惊。方中温胆汤理气化痰、温胆安神，远志、茯神、酸枣仁养心安神，煅牡蛎、磁石、蝉蜕、赭石镇惊安神。复诊时药后症减，可酌减镇惊安神之品，故去磁石、赭石。七味白术散乃助脾和胃、调中益气的良圣之药也，可益气健脾，资气血生化之源以治疗佝偻病。炒稻芽、麦芽、谷芽一可健脾和胃，二可促进胆气升发，故加之不仅可缓解佝偻之症状，又可起到促进胆气升发作用。

4.2 TS综合征 李某，男，9岁。2012年12月23日初诊。主诉:肢体不自主抽动半年。现病史:患儿今年6月因受到老师训斥后出现摇头、扭脖子症状，后逐渐加重。间断服静灵口服液、中药(具体不详)后无明显改善，症状呈加重趋势。现摇头、扭脖子、鼓肚子、耸肩，频率较大。平日胆小，不敢独处一室，上课时注意力欠集中，脾气暴躁，纳可，夜寐不安，二便调。既往史及家族史:无。查体:形体偏瘦，面色青黄，鼻黏膜充血Ⅱ°，可见少量鼻痂，咽腔轻度充血，扁桃体不大，舌质红，苔薄白，心肺(－)，脉弦滑。诊断:TS综合征，过敏性鼻炎。证属胆郁痰扰、肝亢风动、肝不藏魂。治以温胆安魂、平肝熄风。处方:半夏6 g，陈皮10 g，枳实4 g，竹茹4 g，茯苓 15 g，炙甘草 10 g，钩藤 20 g，酸枣仁30 g，蕤仁30 g，全蝎 6 g，牡蛎 30 g，磁石 30 g，白芍 30 g，黄连10 g，天麻10 g，蒲公英30 g，辛夷10 g。14 剂，水煎服。2013年1月8日2诊:患儿药后症减，抽动次数明显减少，胆小状况较前好转，上课时注意力较前集中，脾气转和，睡眠转好。此为气顺痰消，胆郁渐舒，胆气渐复，肝平心宁。效不更方，继守前法，上方减磁石、蒲公英、辛夷、黄连，加炒谷芽10 g，炒稻芽10 g，炒麦芽10 g。继服14剂。

按:本例患儿属TS综合征范畴。TS综合征临床特征以慢性、波动性、多发性的运动肌不自主抽动，或伴不自主的发声性抽动及猥秽语言、模仿言语，呈复杂的、慢性神经精神疾病的表现。归属于中医学慢惊风、肝风等范畴。起病多在2～15岁之间，病程持续时间长，可自行缓解或加重。徐老根据多年临床经验，创新性提出用温胆汤治疗小儿TS综合征。认为本病由胆气郁结失舒引起，可涉及心、肝、肺。小儿素体胆常不足，加之惊吓，或来自生活、学习压力大，则胆气郁结而生痰，痰气相搏，易扰它脏。小儿具有肝常有余之病理特点。肝属木应春，其气主升，以升发条达为顺而恶抑郁。若胆气郁结涉肝，一则肝失疏泄，肝亢风动，风痰内扰出现抽动诸症，若肝郁化火扰心则脾气急、烦躁、心烦气乱;二则肝藏血，血摄魂，魂为随神气而往来的精神活动，若肝不藏魂，则出现注意力不集中、多动、多梦失眠。胆郁涉肺则出现反复呼吸道感染，或外风引动内风加重抽动症状。故临床徐老治以温胆利胆、平肝疏肝、调肺祛风、养心清心。温胆汤可理气化痰、温胆安神。天麻、钩藤、全蝎、牡蛎、磁石平肝熄风止痉，白芍柔肝熄风，蕤仁平肝养心，酸枣仁养心，黄连清心，蒲公英、辛夷缓解过敏性鼻炎症状，突显徐老“调肺”的重要思想。复诊时药后症减，胆气渐舒，肝气渐平，心火渐消，鼻炎症状已无，故减磁石、蒲公英、辛夷、黄连，加炒稻芽、谷芽、麦芽，可促进胃气渐生，胆气渐舒。

5 讨论

温胆汤乃十大名方之一，立方严谨，配伍精当，是儿科临床常用之验方、良方，并且通过历代医家的临床实践以及现代药理研究均得以验证，并且已形成一系列的温胆汤类方。方中半夏辛温，燥湿化痰，和胃止呕，为君药;臣以竹茹，取其甘而微寒，清热化痰，除烦止呕。半夏与竹茹相伍，一温一凉，化痰和胃，止呕除烦。陈皮辛苦温，理气行滞，燥湿化痰;枳实辛苦微寒，降气导滞，消痰除痞。如元·朱丹溪所云:“枳实泻痰，能冲墙倒壁，滑窍泻气之药也。”陈皮与枳实相合，亦为一温一凉，而理气化痰之力增。佐以茯苓，健脾渗湿，以杜生痰之源，且有宁心安神之效，以达到“治痰之要，惟在于使之不再生成”的目的。加生姜、大枣调和脾胃，且生姜兼制半夏毒性。以甘草为使，调和诸药。综合全方，半夏、陈皮、生姜偏温，竹茹、枳实偏凉，温凉兼进，令全方不寒不燥。

人体精神活动由五脏主司，是由于五脏皆藏精之故也。《素问·宣明五气》说:“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志。”即精神思维由心主司，知觉主要由肝主司，运动主要由肺主司，意念智慧的产生主要由脾主司，意志坚定和记忆主要由肾主司。若胆病涉及它脏，脏腑功能异常，方可出现各种神经精神系统疾病。温胆汤可理气化痰、舒发少阳，使痰消气顺，胆气得舒，少阳之气条达，恢复胆之升发、清净宁谧之特性。胆腑功能正常，诸症自消，诸脏自安，人体神经精神活动正常。

［1］李明.温胆汤类方追溯引发的思考［J］.陕西中医，2002，23(5):451.

［2］马伯艳，秦佳佳，张福利.浅论温胆汤之源流［J］.辽宁中医杂志，2007，34(3):281.

［3］陈言.三因极一病证方论［M］.北京:人民卫生出版社，1983:111.

［4］刘弼臣.论小儿体禀少阳［J］.世界中西医结合杂志，2006，1(1):35.

［5］徐荣谦.少阳学说与小儿体质特点［J］.中医杂志，2004，45(2):155-156.

［6］徐荣谦，王烈，张奇文，等.中医儿科学［M］.北京:中国中医药出版社，2013:38.