王 征，郝成明

（南通通州监狱医院，江苏226336）

表现为反复上消化道出血的系统性硬皮病1例

王 征，郝成明*

（南通通州监狱医院，江苏226336）

目的：探讨表现为反复上消化道出血的系统性硬皮病的临床诊治方法。方法：患者自觉皮肤变硬，吞咽障碍伴腹胀、呕吐两月余，体检发现患者上肢远端、上胸、腹部皮肤呈深棕色发硬且干燥无光，弹性差；皮肤活检：角化过度，基底层色素加深，真皮内弥漫性胶原增生增粗，增生组织排列不规则，皮肤附属器萎缩，病理改变符合硬皮病。病程中两次胃镜检查均未发现食管及胃、十二指肠出血灶和溃疡，第二次胃镜检查发现胃底、胃体粘膜见散在充血斑。诊断系统性硬皮病。予以泼尼松30mg/d口服、白芍总苷、潘生丁及对症治疗，病情无明显好转。并多次出现呕血，每次呕血前均突感上腹不适、恶心，呕血量20～100mL，偶呈咖啡色，有时可1日2～3次，均可自行停止。遂停用激素，改为环磷酰胺0.6，每月1次静脉滴注冲击治疗。结果：患者经治后病情逐渐稳定，但仍有间断性消化道少量出血。结论：系统性硬皮病除皮肤硬化外，还可累及消化系统等器官，有效治疗手段不多且效果不理想，基层医院医生应提高认识。

系统性硬皮病；上消化道出血；皮肤活检；胃镜检查

系统性硬皮病（systemic sclerosis,SSc）是一种临床少见病，以皮肤硬化和内脏器官纤维化为主要特征的结缔组织病。迄今为止，对该病的病因、发病机制、病情发展规律和死因等方面的了解还是初步的[1]。本文报告1例表现为反复上消化道出血的系统性硬皮病，并结合文献进行讨论。

1 典型病例

患者男性，47岁，“自觉皮肤变硬，吞咽障碍伴腹胀、呕吐两月余”到本院门诊就诊，病程中无明显发热、关节肿胀疼痛和雷诺现象，也无进行性消瘦，否认肝炎病史。体检发现患者上肢远端、上胸、腹部皮肤呈深棕色发硬且干燥无光，弹性差；腹部鼓胀，无腹壁静脉显露，肝脾肋下未及，腹部无压痛，肠鸣音正常。查血常规正常，血沉44mm/h，肝肾功能正常，类风湿因子（RF）、抗链球菌溶血素O（ASO）、免疫球蛋白（Ig）、补体C3、C4、抗核抗体（ANA）正常。皮肤活检:角化过度，基底层色素加深，真皮内弥漫性胶原增生增粗，增生组织排列不规则，皮肤附属器萎缩，病理改变符合硬皮病。食管钡透示食管中段钡剂排空稍缓慢。病程中两次胃镜检查均未发现食管及胃、十二指肠出血灶和溃疡，第二次胃镜检查发现胃底、胃体粘膜见散在充血斑。胸片示两下肺纹理增多。CT检查示两肺纹理增多、紊乱，两下肺索条网格状密度增高影，余肺内未见明显异常密度影，气管及主要支气管通畅，纵隔见多枚小淋巴结影，肺门未见肿大淋巴结影，胸腔内未见积液征。提示：（1）慢性支气管炎伴两肺散在间质性炎症；（2）纵隔内多发小淋巴结。心超示心脏大小及大血管内径未见异常，室间隔及左室后壁厚度、搏动未见明显异常，可见二尖瓣少量反流。B超：肝区光点均匀、较密，未见占位，胆囊壁毛糙，脾胰大小形态正常。诊断系统性硬皮病。予以泼尼松30mg/d口服、白芍总苷、潘生丁及对症治疗，病情无明显好转。并多次出现呕血，呈鲜红色，无胃内容物，每次呕血前均突感上腹不适、恶心，呕血量20～100mL，偶呈咖啡色，有时可1日2～3次，均可自行停止。遂停用激素，改为环磷酰胺0.6，每月1次静脉滴注冲击治疗，患者病情逐渐稳定，但仍有间断性消化道少量出血。

2 讨 论

系统性硬皮病（SSc）临床上除皮肤硬化外，还可累及消化系统、肺、肾脏、心脏等器官。其发病机制包括异常的免疫激活产生的自身抗体、皮肤及其他器官系统的自身免疫性炎症及纤维化、微血管床损害。美国及欧洲的流行病学研究显示该病发病率为 (4～12)/100万[2]，国内虽有零星报道，但缺乏确切的流行病学资料。发病年龄为20～60岁[3]，女性多于男性。姚中强等[2]报告146例男女之比为1∶8。

目前比较公认的SSc临床分类是1988年由

LeRoy提出，共分为5类[1]:(1)弥漫皮肤型:面部、肢体及躯干均可累及；(2)局限皮肤型:病变累及肘、膝末端部分，也可累及面、颈部，称CREST综合征（C:皮下钙化;R：雷诺现象；E：食管功能异常；S：指趾皮肤硬化；T：毛细血管扩张）；(3)sine硬皮病，有典型的SSc内脏、血管和血液学异常，但无临床可查见的皮肤变化；(4)重叠发生:前3种分型的任一型与系统性红斑狼疮、炎性肌病或类风湿性关节炎同时出现；(5)未分化结缔组织病（UCTO）:有雷诺现象、SSc的临床特征（指端溃疡，甲皱襞毛细血管袢异常，指端肿胀）和血液学表现（抗着丝点抗体阳性），但无SSc皮肤硬化和内脏器官受累表现。一般认为该分类仅仅反映了该病早期或其后一段时间内患者临床表现的一种趋势。多型SSc在疾病早期差别较大，在晚期临床表现趋于一致。2001年LeRoy和Medsger等对1988年的SSc分类标准进行补充，不过这一新的分类标准并未被临床广泛采用。但均未提到消化道出血。

*[通信作者]郝成明，Tel：051386937049

本例患者几乎全身皮肤均有硬化表现，但反复追问病史无明显的雷诺现象，因本院条件有限仅检测ANA阴性，未能进行ENA多肽抗体谱检测，故也未找到明显的自身抗体的证据，但皮肤活检符合硬皮病的表现，应当属于弥漫型系统性硬皮病。同时伴有肺间质性炎症，符合呼吸系统受累的表现。

该患者吞咽困难、腹胀及反复上消化道出血，是SSc的胃肠道病变。以消化道出血为SSc主要消化道症状也有报道，Szigeti等[4]报道了1例同时有干燥综合征、原发性胆汁性肝硬化的硬皮病患者因消化道出血引发致命性硬皮病性肾危象，该例患者胃镜、肠镜均可见胃和直肠毛细血管扩张、畸形，且胃窦部毛细血管像西瓜表面的纹路，有“西瓜胃”之称，“西瓜胃”也是SSc的严重胃肠出血的原因。Sotiris等[5]报道1例SSc患者因消化道多发性溃疡导致顽固性出血，但与卓-艾综合征不同的是并未发现患者胃泌素升高的证据。国内武峤等[6]报告3例CREST患者合并上消化道出血，其中2例发现食管下段溃疡形成，粘膜下广泛毛细血管扩张、静脉曲张各1例，小肠粘膜下血管扩张及结肠毛细血管扩张各1例，反流性食管炎1例，认为此类患者的出血多是由于毛细血管扩张破裂出血引起，消化道受累常呈多发性，且这种出血常呈自限性，多数可自行停止。本例患者反复上消化道出血，而出血也常常很快终止，似与止血药物使用关系不大。胃镜虽未直接见到出血，亦未发现其他可疑出血原因，但发现胃底胃体粘膜散在充血斑，应考虑为出血的原因，可惜由于条件限制，未对消化道的其他部位进行内窥镜检查。

SSc的治疗主要措施有血管活性药、结缔组织形成抑制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂[3]，但目前为止尚无特效的治疗药物。本例初始使用扩血管药物和激素治疗，皮肤僵硬感觉未见明显减轻，且出现消化道出血，遂改用环磷酰胺，但从使用效果看有一定的改善皮肤症状的作用，与文献报道一致[1]，但消化道出血症状依旧，可见环磷酰胺对病情的控制也只是部分性的，其他对症治疗效果难以肯定。

SSc的主要死因有肺动脉高压和硬皮病肾危象[1]。姚中强等[2]分析了系统性硬皮病死亡危险因素认为，男性是预测患者死亡的危险因素，发病年龄偏大者死亡的风险增加，肺动脉高压和SSC肾危象是患者死亡的独立危险预测因素，另外，死亡组中弥漫型皮肤受累抗核糖核蛋白(RNP)抗体阳性，心脏受累的患者更多，对这些患者应积极治疗以改善其预后。SSc临床少见，有效治疗手段不多且效果不理想，如能早期发现并适当干预，可能会减慢疾病进展过程，故基层医院医生应对此提高认识。

[1]李明.系统性硬皮病诊疗相关问题探讨[J].国际皮肤性病学杂志，2008，34（4）：205-208.

[2]姚中强，栗占国.于孟学,等.系统性硬化病患者死亡危险因素分析[J].中华风湿病学杂志，2010,14（5）：308-311.

[3]陈灏珠，林果为.实用内科学[M].13版.北京：人民卫生出版社，2010：2733-2736.

[4]SzigetiN,Fábián G,Czirják L.Fatal scleroderma renal crisis caused by gastrointestinal bleeding in a patient with scleroderma,Sjögren's syndrome and primary biliary cirrhosis overlap[J].JEur Acad Dermatol Venereol,2002,16(3):276-279.

[5]Plastiras SC,Tzivras M,Vlachoyiannopoulos PG.Severe gastrointestinal involvement in systemic sclerosis[J].Clin Rheumatol,2007,26(6):1025-1026.

[6]武峤，何小东，陶连元，等.CREST综合征合并上消化道出血的诊断和治疗[J].中华消化外科杂志，2011，10（2）：139-140.

R593.25

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2013-11-13

1006-2440（2014）01-0096-02