张向东，周 辉

（南通大学附属医院儿科，江苏226001）

儿童抽动障碍致慢性咳嗽28例误诊分析

张向东，周 辉

（南通大学附属医院儿科，江苏226001）

目的：探讨儿童抽动障碍与慢性咳嗽之间关系，提高临床医生在慢性咳嗽的诊断中对抽动障碍的认识，减少误诊误治。方法：分析抽动障碍致慢性咳嗽28例儿童临床特点及其误诊误治情况。结果：28例患儿年龄5~14 岁,其中短暂性抽动症3例，慢性抽动症10例，Tourette综合征15例，临床表现为干咳12例，清嗓子声8例，吸鼻声5例，咕噜声2例，鸟鸣声1例。误诊为慢性咽喉炎3例，慢性扁桃体炎2例，慢性鼻炎、鼻窦炎4例，慢性支气管炎4例，肺炎2例，咳嗽变异性哮喘10例，感染后咳嗽2例，胃食管反流1例。结论：儿童发声性抽动障碍，是引起儿童慢性咳嗽的常见原因之一。对常规治疗疗效不佳的慢性咳嗽患儿要考虑到此病可能以免误诊。

抽动障碍；慢性咳嗽；儿童

慢性咳嗽（chronic persistent cough，CPC）是指咳嗽为主要或唯一表现、胸部X线检查无明显异常、时间超过4周者。慢性咳嗽病因众多复杂，涉及呼吸、消化、神经心理等疾病以及药物及心因性咳嗽[1-3]。抽动障碍（tic disorder，TD）是儿童时期最常见的运动障碍之一，根据DSM-Ⅳ分类[4-5]，儿童抽动障碍主要分为暂时性抽动障碍 (transient tic disorder,TTD)、慢性运动性抽动或发声抽动障碍 (chronic tic disorders,CTD)和抽动-秽语综合征即Tourette综合征（tourette syndrome，TS）3种类型。抽动障碍临床表现复杂多样，临床首发症状分运动性和发声性抽动，运动和发声抽动可单独出现。发声性抽动可表现为干咳、清嗓子声、吸鼻声、尖叫声、犬吠声、秽语等等，在小儿神经心理门诊经常碰到，容易误诊。本文对2011年月1日—2013年12月误诊误治的儿童抽动障碍致慢性咳嗽28例临床资料进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以反复咳嗽为主诉患儿28例，其中男19例，女9例，年龄5~14岁，平均(7.6±2.5)岁。咳嗽持续病程2个月~2年。其中短暂性抽动症(TTD) 3例，慢性抽动症(CTD)10例，Tourette综合征15例，所有病例均请小儿神经科会诊确诊。仔细询问患儿咳嗽病史、性质、伴随症状、过敏史、既往的诊断、检查如过敏原、病原体、肺功能、鼻窦或胸部X线、CT等，治疗经过及疗效。

1.2 诊断标准 （1）慢性咳嗽诊断标准[6]：咳嗽症状持续＞4周，年龄＜14岁，肺部无明显异常体征，胸片未见明显异常。排除咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、呼吸道感染、过敏性咳嗽等引起儿童慢性咳嗽的常见病因。（2）符合DSM-IV抽动障碍诊断标准[4-5]，除外风湿性舞蹈病、肝豆状核变性、癫痫及其他锥体外系疾病。

2 结 果

2.1 发声性抽动形式 除有眨眼、努嘴、张口、耸肩、挺腹等运动性抽动表现外，在病程中均至少出现一种或一种以上的发声性抽动，主要表现为不自主的、单调的声音，临床表现为干咳12例，清嗓子声8例，吸鼻声5例，咕噜声2例，鸟鸣声1例。其中以发声抽动单独出现6例。

2.2 运动性抽动形式 存在运动性抽动22例（78.6%），其中眨眼15例，皱额2例，噘嘴张口4例，摇头3例，耸肩2例，挺腹2例。表现为突然、快速、刻板的单一或多部位肌肉的抽动，通常以眼部、面部或头部的运动抽动为多见，

2.3 误诊误治情况 误诊为慢性咽喉炎3例，慢性扁桃体炎2例，慢性鼻炎、鼻窦炎4例，慢性支气管炎4例，肺炎2例，咳嗽变异性哮喘10例，感染后咳嗽2例，胃食管反流1例。初期常以咳嗽为主要或唯一表现者常被误诊为咳嗽变异性哮喘、各种呼吸道感染、过敏性咳嗽等，使用了多种抗生素、止咳及抗过敏药物。先后或同时使用过青霉素类、头孢类、大

环内酯类等多种抗生素。均使用开瑞坦、西替利嗪、酮替芬等抗组胺药等。使用孟鲁司特钠18例，使用β2受体激动剂15例，使用鼻喷和吸入皮质激素11例。同时使用各种止咳化痰药2个月~2年。

2.4 治疗结果 28例经确认为抽动障碍后，经过心理疏导效果欠佳，均给予抗抽动药物治疗。使用盐酸硫必利9例，开始剂量为每次50 mg，每日2~3次，每1~2周随访1次，若治疗效果不明显，可逐渐加量至每日300～400 mg。使用氟哌啶醇片16例，开始剂量为每次0.5 mg，每日2次，每1~2周随访1次，疗效不明显者可逐渐加量至每日2～4mg。疗效不佳3例，采用氟哌啶醇联合托吡酯片治疗。治疗结果均有缓解，维持疗程3个月~1年慢性咳嗽症状消失。

3 讨 论

抽动障碍是指于儿童和青少年时期起病，以运动抽动和（或）发声抽动为特征的神经精神疾病，其发病近年有增多趋势。其病因和发病机制目前仍不完全清楚，多数学者认为该病是由遗传因素、生物因素、心理因素和环境因素等多种因素相互作用的结果。抽动障碍患儿可伴发有多种共患病[7-8]，类别包括注意缺陷多动障碍、学习困难、强迫症、情绪障碍、品行障碍、自伤等，由于共患病的存在增加了疾病的复杂性和严重性，影响日常生活和学习。

抽动障碍临床表现复杂多样，临床首发症状分运动性和发声性抽动，根据复杂程度可分为简单抽动及复杂抽动。抽动通常以眼部、面部或头部的运动抽动为首发症状，包括眨眼、皱额、皱鼻、噘嘴、张口、摇头、耸肩、甩手、挺腹、手足抖动等运动性抽动。也可发声抽动单独出现，主要可表现为轻咳、清嗓样咳、吸鼻声、犬吠声、咕噜声、吹口哨声、鸟叫声等，或有复杂发声如模仿语言、重复语言、秽语等，此时容易引起误诊。

儿童时期慢性咳嗽是最常见症状之一，近年发病有增多趋势。儿童慢性咳嗽的病因复杂，前3位病因依次为咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、感染后咳嗽[9]。而由抽动障碍引起的慢性咳嗽，临床医师常认识不足，常误诊为呼吸道感染、上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘等[10]，如本组误诊为慢性咽喉炎，慢性扁桃体炎，慢性鼻炎、鼻窦炎，慢性支气管炎，肺炎，咳嗽变异性哮喘，感染后咳嗽，胃食管反流等。由于误诊患儿常被建议做多种检查等，并且使用了抗生素、止咳药、抗组胺药、孟鲁司特钠、支气管扩张剂及激素治疗效果欠佳，不仅造成治疗资源极大浪费，而且给患儿身心造成极大伤害。

目前抽动障碍诊断主要依靠临床描述性诊断方法，无特异辅助检查，对于抽动障碍病例引起的慢性咳嗽，临床医师往往不够重视，故误诊率较高。因此，详细的病史询问是正确诊断的前提。仔细观察可发现，发声性抽动患儿临床发声常常短而响亮，有故意放大的感觉，干咳为主，并非真正咳嗽，紧张时加重，可以在短时内受意志控制而没有痛苦感，夜间常症状消失，抗炎治疗无效。同时本组患儿除有发声性抽动外大多伴有伴眨眼、皱额、摇头、张口、耸肩、挺腹等运动性抽动。抽动障碍还可共患其它行为障碍，临床医师应学会仔细观察，多数患儿在笔者的诊室内观察数分钟即可诊断。有患儿挤眉弄眼，面部怪异动作，部分患儿伴有多动症，注意力不集中，在诊室内乱跑，翻东西等。其实发声性抽动患儿绝大多数伴有运动性抽动，了解上述特点非常有助于鉴别诊断。必要时可选用硫必利、氟哌啶醇药物进行诊断性治疗，并且疗效良好。

误诊原因：(1)家长不重视：认为患儿系坏习惯、顽皮，没有引起注意，或常反复就诊于眼科、耳鼻喉科、呼吸科，多种检查及治疗后效果不佳。(2)临床医师认识不足：尤其是非神经专科医师缺乏对本病的深入了解，临床观察不够细致，病史询问不详细，是导致误诊误治的主要原因。常将发声性抽动而致的干咳误诊为慢性咽炎、气管炎；将皱鼻动作、吸鼻声误诊为慢性鼻炎等。在儿童慢性咳嗽的鉴别诊断时，有的病例可伴有明显的运动性抽动的表现包括眨眼、皱额、皱鼻、噘嘴、张口、摇头、耸肩、甩手、挺腹等。故详细询问病史可为鉴别诊断提供重要线索。(3)疾病的隐蔽性：患儿在医院就诊时往往有一定克制能力，当轻症患儿在就诊时会有意掩盖抽动症状，家长及医师不易察觉，从而造成误诊。

因此，在儿童慢性咳嗽的病例尤其是难治性病例的鉴别诊断中，应该想到抽动障碍的可能。相关的临床医师应该全面掌握抽动障碍的基本表现和临床特点，对减少误诊甚为重要。可有效减轻家长及患儿心理负担，显著减少医疗费用且疗效良好。很遗憾在儿童慢性咳嗽指南中，未把抽动障碍列为比较常见

病因。故作为儿科各专业医师应对此病加强认识，以减少误诊、误治。对难治病例多组织讨论尤其请神经科医师会诊，加强协作，以避免一些昂贵的、不必要的检查和治疗。并建议在中华医学会儿科学分会呼吸学组未来制定儿童慢性咳嗽诊疗指南时，应开阔思路，与小儿神经科医师一起讨论，将抽动障碍列为慢性咳嗽的比较常见病因之一，减少误诊。

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R725.6

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2013-12-24

1006-2440（2014）01-0086-03