张 瑶

(东南大学医学院附属江阴医院肿瘤科,江苏江阴214400)

乳糜胸是恶性肿瘤开胸术后少见且严重的并发症。任何原因引起胸导管或胸腔内大的淋巴管甚至毛细淋巴管破裂或损伤,均可造成乳糜胸。尽管其发生率较低,但一旦发生或治疗不及时可导致水电解质紊乱、低蛋白血症,机体免疫功能下降或呼吸循环系统衰竭等一系列严重的病变,甚至造成患者死亡[1]。其治疗方法尤其是保守治疗的好处和手术时机的选择,尚存在较大的争议。2010年1月—2012年12月笔者采用中西医结合保守治疗恶性肿瘤开胸术后乳糜胸10例,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 所选病例均为恶性肿瘤术后患者。10例患者中,男7例,女3例,年龄为32～68岁;食管癌术后6例,肺癌术后3例,贲门癌术后1例。手术均加淋巴结清扫。

1.2 诊断标准 乳糜胸的早期表现主要为胸液的增加。对恶性肿瘤开胸术后患者胸腔引流量持续增多,或减少后又增多,24 h引流量超过500 mL,或拔除胸腔引流管后术侧胸腔再次出现大量胸水,应高度怀疑并发乳糜胸。胸液乳糜试验是诊断乳糜胸的主要实验室依据。本组10例患者中,乳糜试验阳性7例,阴性3例。对于乳糜试验阴性的患者,应结合临床胸液的量和性状综合判断。通常给予患者进食高脂、高蛋白饮食,胸液会转为典型的乳白色。

2 治疗方法

1)积极纠正全身情况,予以低脂、高蛋白、高糖饮食或完全胃肠外营养,维持电解质平衡。2)保持胸腔闭式引流通畅,记录并观察每日胸腔引流量及其颜色。3)胸膜黏连:在引流充分的情况下,经胸腔引流管内予以胸腔内注射50%葡萄糖溶液50 mL+红霉素1.5 g+利多卡因100 mg,夹管改变体位,保留2～4 h后开放胸腔引流管,隔日1次,直至痊愈;4)减少乳糜液生成:生长抑素6 mg静脉维持24 h/d。5)给予中药加味葶苈大枣泻肺汤。药物组成:葶苈子30 g,大枣 10 g,黄芪 30 g,太子参 30 g,白术 10 g,茯苓30 g,桑白皮15g,猪苓30 g,半枝莲30 g,泽泻10g,薏苡仁30 g,龙葵30 g。水煎服,1剂/d。

3 结果

10例患者均经保守治疗治愈出院,无再手术及死亡病例。其中肺癌患者治疗时间为(5.21±2.62)d,食管及贲门癌患者治疗时间为(8.13±1.35)d。术后1月复查B超9例无胸腔积液,1例为少量胸腔积液。

4 讨论

乳糜胸系不同原因导致胸导管破裂或阻塞,使乳糜液溢入胸腔所致。病因为胸部手术史、胸部闭合伤、纵膈恶性肿瘤等。治疗上以保守治疗及手术治疗为主。因恶性肿瘤术后的胸腔黏连可使损伤的胸导管、淋巴管自行愈合,故我们给予保守治疗加中药治疗。保守治疗中首先给予低脂饮食或全胃肠外营养以维持患者营养,减少胸导管内的乳糜流量,其次应用胸腔闭式引流以减轻乳糜胸对心肺功能的影响,同时予以胸膜腔内黏连剂促使破裂胸导管闭合。生长抑素在淋巴液和乳糜液产生的各个环节都有抑制作用,最终减少了流经胸导管的淋巴液及乳糜液。

乳糜胸属中医学“悬饮”“支饮”范畴,为肺脾肾气化功能失调,水谷不得化为精微,变生痰饮,饮停胸胁所致。病机属阳虚阴盛,因虚致实。治疗以“扶正与逐邪兼顾”为原则,宜健脾化湿,泻肺利水,解毒抗癌。葶苈大枣泻肺汤方源于《金匮要略》,治“支饮不得息”,全方具有泻肺逐水平喘之功。方中葶苈子为肺家气分药,与桑白皮同入肺经,皆为泻肺行水之良药;太子参、生黄芪、白术、茯苓、大枣健脾益气,顾护胃气,培土制水;半枝莲、龙葵清热解毒、抗癌利湿,薏苡仁健脾化湿、抗癌解毒[2-3]。现代药理研究[4-5]证明,葶苈子主要有效成分可改善血液循环,减轻肺水肿,通利积存在组织间隙的液体,改善气血循环,增强胸膜及肺的吸收功能,利于胸腔积液的吸收。同时因为含有苄基芥子油而具有广谱抗菌作用,葶苈子对肿瘤细胞有明显的抑制作用。桑白皮、茯苓、猪苓、泽泻,药理研究表明均有利尿作用。半枝莲具有抗癌活性,且有显著而持久的利尿作用[6]。黄芪、茯苓、白术可提高血浆白蛋白含量。

有关报道[7]示,乳糜胸一般保守治疗时间肺癌为(7.17±2.93)d,食管癌为(11.67±3.71)d,有效率为80%左右。本研究显示,肺癌患者治疗时间为(5.21±2.62)d,食管及贲门癌患者治疗时间为(8.13±1.35)d。术后1月复查B超9例无胸腔积液,1例为少量胸腔积液。故中西医结合治疗乳糜胸治疗时间较一般保守治疗明显缩短。

[1]顾恺时.顾恺时胸心外科手术学[M].上海:科学技术出版社,2003:607-610.

[2]王晋秋,朱爱勤,翟长云.中西医结合治疗恶性胸腔积液30例临床观察[J].江苏中医药,2010,42(11):32-33.

[3]戴廷华.葶苈大枣泻肺汤临证举隅[J].吉林中医药,2004,24(9):54-54.

[4]郑跃进,林祖贤.葶苈子治疗创伤性血肿[J].中医杂志,1999,40(02):71.

[5]王妍,贡济宇.葶苈子的化学成分及药理作用研究[J].长春中医药大学学报,2008,24(1):39-40.

[6]张民庆,龚惠明.抗肿瘤中药的临床应用[M].北京:人民卫生出版社,1997:135.

[7]潘文标,曹子昂,顾旭东,等.胸外科术后乳糜胸的诊断和治疗[J].现代医学,2010,38(5):550-552.