微血管减压术治疗老年原发性三叉神经痛100例临床分析

2014-04-13杜权俞文华朱强董晓巧

浙江医学 2014年18期

杜权俞文华朱强董晓巧

杜权俞文华朱强董晓巧

目的探讨微血管减压术（MVD）治疗老年原发性三叉神经痛（TN）的疗效和安全性。方法回顾分析了100例65岁以上的老年原发性TN患者（老年组）MVD术后的疗效及其并发症，并与同期60例65岁以下患者（对照组）进行对比。结果老年组90例（90．0%）患者术后疼痛完全消失，8例（8．0%）疼痛减轻，2例（2．0%）失败后行经皮穿刺三叉神经半月节微球囊压迫术，术后内疼痛消失；对照组57例（95．0%）患者术后疼痛完全消失，3例（5．0%）疼痛减轻。两组疗效无统计学差异（P＞0．05），但对照组术后低颅压症状较老年组突出。结论随着围术期诊疗技术的改进，MVD可治愈或缓解老年原发性TN。

老年三叉神经痛微血管减压术并发症

微血管减压术（microvascular decompression，MVD）是一种针对原发性三叉神经痛（trigeminal neuralgia，TN）主要病因的手术，既消除疼痛症状，又完好保留三叉神经的功能[1]。既往认为老年患者开颅手术风险太大，应尽量避免，尤其在老年TN患者治疗方式选择时，更容易受到这种观念的影响。近年来随着围术期诊疗技术的改进，老年患者开颅手术的风险大大降低。笔者总结了MVD治疗65岁以上老年原发性TN患者的诊治经验，以对其安全性和有效性作一探讨。

1 对象和方法

1.1 对象本科从2011-09—2012-09对100例经保守治疗无效的老年原发性TN患者（老年组）行MVD手术治疗，并与同期60例65岁以下患者（对照组）的疗效及并发症进行比较。老年组中男41例，女59例，年龄65～89岁，平均71.8岁。病程1～25年，平均9.3年。症状位于左侧40例，右侧58例，双侧2例。疼痛分布于三叉神经于第Ⅱ、Ⅲ支51例（51.0%），单纯第Ⅱ支11例（11.0%），单纯第Ⅲ支12例（12.0%），第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支13例（13.0%），第Ⅰ、Ⅱ支9例（9.0%），单纯第Ⅰ支4例（4.0%）。对照组中男31例，女29例，年龄35～64岁，平均51.8岁。病程1～12年，平均6.1年。症状位于左侧28例，右侧32例。疼痛分布于三叉神经第Ⅱ、Ⅲ支31例（51.7%），单纯第Ⅱ支5例（8.3%），单纯第Ⅲ支8例（13.3%），第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支5例（8.3%），第Ⅰ、Ⅱ支8例（13.3%），单纯第Ⅰ支3例（5.0%）。所有患者均曾行卡马西平药物治疗，剂量0.3～1.2g/d。术前所有患者行MRI检查排除肿瘤等继发性因素引起的TN，行磁共振断层血管成像（3D-TOFMRA）了解三叉神经根与周围血管的关系。老年组术前常规生化检查提示肝、肾功能等结果异常15例（15.0%），患者合并一种或多种慢性疾病，其中合并高血压55例，冠心病15例，糖尿病18例。对照组合并高血压15例，冠心病2例，糖尿病3例。

1.2 方法两组患者均在全身麻醉下行微创乙状窦后入路MVD手术，术中在手术显微镜下缓慢吸出脑脊液，尽可能保留岩静脉，充分暴露三叉神经根，辨别责任血管，松解压迫神经的血管袢，将大小适中的Teflon棉团垫入三叉神经与脑干之间，尽量避免Teflon棉团直接接触神经，调整好Teflon棉团位置，使血管与神经既完全分开又不易脱落。同时在保证安全的前提下争取游离岩静脉，在静脉和神经或脑干之间垫入合适的Teflon棉团。以下3种情况在适当处理后再辅以三叉神经感觉根梳理术：（1）脑干重要引流静脉压迫者，不强求游离此引流静脉；（2）仅由神经根周围的蛛网膜粘连引起神经根的牵拉扭曲者，则行全程松解使之复位；（3）术中发现无明显血管压迫者。患者术后常规留置监护病房l～2d，严密监护生命体征。

1.3 疼痛和疗效评估标准两组患者疼痛评估采用直观模拟量表（visualanalogue scales，VAS）评分；疗效评估在术后1周及电话或门诊随访期间进行，评定标准采用Taha等[2]的标准。随访内容主要包括疼痛和手术并发症的情况。

1.4 统计学处理采用SPSS 19.0统计软件，并发症、疗效及复发率以百分率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。

2 结果

2.1 两组患者术中所见老年组95例（95.0%）患者发现血管压迫或接触三叉神经，5例（5.0%）未发现血管压迫。其中动脉单支压迫45例（45.0%）、多支压迫20例（20.0%），静脉压迫5例（5.0%），动静脉混合压迫25例（25.0%）。动脉压迫血管主要是小脑上和小脑前下动脉及其分支，偶见椎、基底动脉及其分支。静脉压迫血管主要是岩静脉及其属支，其次是脑干引流静脉。未发现血管压迫的5例患者中，术中见蛛网膜粘连增厚明显，予行粘连松解+三叉神经感觉根梳理术。对照组术中探查发现，56例（93.3%）发现血管压迫或接触三叉神经，4例（6.6%）未发现血管压迫。其中动脉单支压迫26例（43.3%）、多支压迫13例（21.7%），静脉压迫3例（5.0%），动静脉混合压迫14例（23.3%）。责任血管类似老年组。未发现血管压迫的4例患者中，术中见蛛网膜粘连增厚明显，也行粘连松解+三叉神经感觉根梳理术。

2.2 两组患者术后并发症情况老年组1例（1.0%）患者术后出现后颅窝血肿，即时清除血肿并行后颅窝减压后患者痊愈；20例行三叉神经感觉根梳理术的患者中2例（2.0%）术后出现同侧面部轻度麻木，在术后3个月内麻木消失。2例（2.0%）患者发生颅内感染，经全身使用抗生素和庆大霉素鞘内注射治疗后感染控制。对照组15例行三叉神经感觉根梳理术的患者中2例（3.3%）术后出现同侧面部轻度麻木，术后6个月内麻木消失。2例（3.3%）患者发生颅内感染，经积极抗感染处理后感染控制。两组大部分患者术后出现不同程度的头痛、头晕、恶心和呕吐，予以对症处理后消失，对照组术后低颅压症状较老年组突出，但两组间颅内血肿、麻木、颅内感染发生率均无统计学差异（均P＞0.05）。

2.3 两组患者疗效及随访情况老年组患者中90例（90.0%）术后疼痛症状立刻消失，8例（8.0%）疼痛明显减轻，均不再服药，2例（2.0%）疼痛无变化。其中90例（90.0%）治疗结果优，8例（8.0%）良好，2例（2.0%）失败。术前、术后VAS评分分别为8.95分和0.50分。老年组患者随访时间从2012-09—2014-03，随访时间12～26个月，平均18.7个月，随访期间有5例（5.0%）患者复发，其中3例（3.0%）疼痛程度较轻，口服少量卡马西平可止痛；2例（2.0%）行经皮穿刺三叉神经半月节微球囊压迫术，术后疼痛消失，但遗留同侧面部麻木。对照组60例患者中57例（95.0%）术后疼痛完全消失，3例（5.0%）疼痛减轻，其中57例（95.0%）治疗结果优，3例（5.0%）良好。术前、术后VAS评分分别为9.05分和0.49分。随访时间12～24个月，平均17.5个月，随访期间有3例（5.0%）复发，其中2例（3.3%）疼痛程度较轻，口服少量卡马西平可止痛，1例（1.7%）行经皮穿刺三叉神经半月节微球囊压迫术，术后疼痛消失，但遗留同侧面部麻木。两组间疗效及复发率均无统计学差异（均P＞0.05）。

3 讨论

TN的确切病因至今尚不清楚，自从Dandy在1931年提出可能是血管压迫三叉神经根入脑干段以来，各国学者为探索其病因学及寻找合适治疗方法进行了不懈努力，目前多数学者认为该病好发于50岁以后，与患者年龄增长，颅内血管硬化变长，压迫三叉神经根入脑干段引起脱髓鞘，导致神经电传导短路，感觉冲动在向中枢传导时发生错误有关。最有效的治疗方法将这些责任血管与神经纤维分离，也就是MVD[1]。

TN患者药物治疗失败后，目前已有用各种方法治疗的大宗病例报道，通过比较发现MVD是其中最有效的治疗手段。最近一篇文献回顾比较了经皮穿刺球囊压迫术、甘油阻滞术及射频热凝术治疗TN的疗效，发现球囊压迫术后6个月疼痛有效缓解率是91.0%，3年疼痛有效缓解率是66.0%；甘油阻滞术后6个月疼痛有效缓解率是90.0%，3年疼痛有效缓解率是54.0%；射频热凝术后最初疼痛有效缓解率是97.0%，3年疼痛有效缓解率58.0%[3]。近年来，随着立体定向放射外科的发展，已有学者报道用伽玛刀治疗TN。最近文献综述显示，伽马刀治疗TN起效慢，疼痛有效缓解率维持在50.0%左右[4]。也有文献综述显示，MVD治疗TN术后3年疼痛有效缓解率为83.5%[5]。高龄并不是MVD的绝对禁忌证，但不可否认老年患者因合并多系统疾病，给手术带来很多不利因素，要求外科医师采取更完善的术前评价和更细微的显微操作。恰当的围术期处理，不仅可提高患者的疗效，也有可能避免术后的并发症[6]。

MVD是一种针对TN主要病因的手术，既消除疼痛症状，又完好保留三叉神经的功能。Rughani等[7]回顾性分析了3 273例经MVD治疗的原发性TN患者后指出，TN患者是否应该行手术治疗是由患者的疼痛程度决定，而不是由患者年龄决定。Yang等[8]将59例平均年龄为72岁的患者与164例平均年龄为55岁的患者比较时发现，前者术后疼痛消失率为93.2%，后者术后疼痛消失率为92.1%，两组围术期均无严重并发症发生。同时由于老年患者脑萎缩，蛛网膜下腔增宽，手术野暴露较好，降低了手术难度，缩短了手术操作时间。本研究中老年组1例患者术后出现后颅窝血肿，经积极治疗后痊愈。但老年人脑组织可塑性比年轻人差，不宜过度牵拉，以免术中损伤正常脑组织。这些特点都要求手术医师不仅要在术前让患者和家属充分了解手术风险，同时更要求手术医师注意患者的选择。笔者建议选择临床症状明显，其他治疗无效且严重影响生活质量的患者。其次，术前应充分了解患者重要器官功能状态，对于存在心脑血管疾病的高龄患者应慎重选择手术，而对于那些平时服用抗凝药物和抗血小板聚集药物的患者，更需要注意停药风险。术前MRA检查除了能帮助判断血管、神经压迫的存在与否以外，还可以观察患者脑血管有无狭窄存在，有助于患者的选择，同时对手术难易程度的估计也有帮助。对患侧乙状窦显著增宽，蛛网膜下腔狭窄，相关脑神经明显变短，绒球小结明显突出且和面听神经明显粘连的患者，均应慎重选择手术。

笔者认为手术应选择全身麻醉，患者体位采取头部偏向对侧10°并使乳突位于高点位置，以利于术中三叉神经的暴露。术中应避免过快吸除脑脊液，以防小脑组织过度退缩后，岩静脉撕裂引起出血，或者由于脑组织特别是脑干快速摆动移位导致患者生命体征改变，尽量避免使用脑压板牵拉[9]。术中注意维持患者血压平稳，对于有心脑血管病的患者具有重要意义。术中在显微镜下小心处理硬化的血管，使用罂粟碱缓解局部的血管痉挛，也有利于减少相关并发症的发生。

术中尽可能保留岩静脉也是手术的一个重要环节，以防增加静脉性小脑和脑干梗死的风险。除非责任血管为岩静脉，且与三叉神经粘连紧密不易分开时，才予电凝后切断，但需保留岩静脉回流至岩上窦的主干，以减少脑血流动力学改变。三叉神经MVD手术的重点在三叉神经根近脑干侧[10]，同时要探查神经远离脑干的部分，达到真正意义上的全程探查，所有相关的责任血管均需要作相应处理。93.0%～95.0%的原发性TN患者术中均能找到责任血管。本研究中老年组95.0%患者术中发现血管压迫三叉神经感觉根，支持血管压迫是TN的主要病因，其余5.0%患者未发现血管压迫三叉神经根，但术中发现蛛网膜粘连增厚明显，予行粘连松解+神经根梳理术。粘连增厚的蛛网膜一方面可以改变血管颅神经的正常解剖位置，产生血管压迫，同时蛛网膜本身也会对颅神经产生牵拉压迫作用，这也是部分患者未发现明显责任血管，仅见蛛网膜粘连增厚，却有TN的典型临床表现的原因[11]。术中对神经和责任血管周围的蛛网膜应该采用锐性分离，以减少对周围组织的牵拉，避免因钝性操作造成的损伤。蛛网膜剪开后，责任血管有可能移位而离开三叉神经，此时需妥善处理，防止术后血管复位，重新压迫三叉神经。笔者在部分患者术中辅助应用了神经内镜技术，后者能够提供良好照明，方便探查被遮挡的死角，在减少牵拉的同时避免责任血管的遗漏，并可用于确认减压是否充分以及棉团垫片的位置是否恰当，是MVD术中良好的辅助手段，值得进一步应用和推广[12]。

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Microvascular decompression for elderly patients with trigeminal neuralgia

Objective To assess the efficacy and safety of microvascular decompression(MVD)for elderly patients with trigeminal neuralgia．MethodsOne hundred patients over 65 with trigeminal neuralgia (elderly group)and 60 patients aged＜65y (control group)received microvascular decompression for trigeminal neuralgia,the clinical data and treatment results were reviewed and compared between two groups．ResultsIn elderly group,90 cases(90．0%)had pain eliminated,8 cases(8．0%) had pain relieved,2 cases(2．0%)had no effect and then received percutaneous balloon compression;while in control patients, 57 cases(95．0%)had pain eliminated and 3 cases(5．0%)had pain relieved．There was no statistical difference in curative effect between the two groups(P＞0．05)．However,younger patients had more serere postoperation low intracranial pressure symptom than elderly patients．ConclusionMicrovascular decompression can safely provide cure or alleviation of pain for elderly patients with trigeminal neuralgia．

Trigeminal neuralgia in elderly Microvascular decompression Complication