王丽影 于浩 赵淼 王丽

呼吸机相关性肺炎的护理

王丽影 于浩 赵淼 王丽

目的 探讨通过加强护理减少呼吸机相关性肺炎的发生。方法 回顾120例接受机械通气患者的病历, 分析呼吸机相关性肺炎的危险因素及护理措施。结果 呼吸机械通年120例, 发生VAP 66 例, 点55%。其中气管插管29例, 气管切开37例。发生VAP患者死亡25例, 占VAP37.9%。结论

宿主防御机制受损及口咽部定植菌和胃肠反流内容物的吸入, 一次性卫材的污染, 呼吸器械以及手、空气的污染均可导致呼吸机相关性肺炎的发生。减少口咽部、胃十二指肠病原菌的定植和吸入；喂养时采取适当的体位；切断传播途径、严格消毒器械、更换一次性卫材；充分湿化气道、加强痰液的管理和口腔护理；及时撤机, 可有效减少呼吸机相关性肺炎的发生。

机械通气；呼吸机相关性肺炎；护理

呼吸机相关肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP)是指患者在建立人工气道及机械通气48 h以后或撤机拔管后48 h以内所发生的医院获得性肺炎, 是一种严重的院内感染和并发症, 接受机械通气(MV)患者发生肺炎的危险性比非MV患者要高3~21倍［1,2］。

随着呼吸机的临床广泛应用, 由此导致的机械通气相关性肺炎已经十分常见, 为探讨临床护理特点, 加强防治, 整理资料如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 2011年1月~2013年12月急诊科收治的120例患者中, 男90例, 女30例, 年龄9~79岁。其中外伤69例, 重症感染、支气管哮喘等内科疾病51例。

1. 2 诊断标准［3］VAP临床诊断标准的基本内容包括：机械通气48 h以上或撤机拔管后48 h以内的患者, X线胸片示肺部出现新的或进展性浸润病灶, 同时具备以下两项或以上表现①发热, 体温≥38℃或较基础体温升高1℃；②外周血WBC>10×109/L或<4.0×109/L；③脓性呼吸道分泌物, 涂片见WBC>25/LP, 鳞状上皮细胞<10/LP, 培养出潜在的呼吸道病原菌。

2 结果

呼吸机机械通气120例,发生VAP 66例, 占55%。其中气管插管29例, 气管切开37例。发生VAP患者中死亡25例, 占VAP37.9%。

3 讨论

3. 1 机械通气相关性肺炎的发病机制 VAP的发病机理包括宿主防御机制受损和病原侵袭机会增多两个方面。病原侵袭下呼吸道有两个主要途径：①为内源性途径, 口咽部定植菌和胃肠反流内容物的吸入。②为外源性途径, 外界污染物和细菌生物被膜脱落碎片的吸入。

应用机械通气的患者因病情重或应用镇静药等原因,导致吞咽功能障碍, 使口咽部分泌物经人工气道囊与气管内壁间隙直接进入下呼吸道, 特别是人机不配合的情况下,如患者用力吸气, 使大量致病菌一次性大量吸入可导致肺炎的发生。

呼吸机回路管道是细菌定植的一个重要部位,回路管道的污染源主要来自MV患者呼吸道定植菌的逆行扩散, 消毒不严格的病房空气、呼吸机及气路管道、湿化器、串联雾化器和吸痰管等均为致病菌的来源, 呼吸机气路管道的冷凝液是高污染物质, 收集瓶中的冷凝液反流进入湿化器储水罐或直接流入下呼吸道, 也是重要的致病菌侵袭途径［4,5］。

3. 2 护理

3. 2. 1 减少或消除口咽部病原菌的吸入 由于口咽部的分泌物是进入下呼吸道的主要感染源, 要加强口腔护理, 特别是双颊部及咽部, 及时吸出口、咽部分泌物, 防止误吸.口腔中性时用生理盐水或1%~5%过氧化氢；pH>7时选用2%~3%硼酸溶液；pH<7采用2%苏打水。合并口腔溃疡时, 涂以1%龙胆紫或西咪替丁研碎洒涂局部。出现霉菌感染时, 局部及时用制霉菌素及碱性溶液清洗。

3. 2. 2 MV患者的卧位 提倡低半卧位姿势, 鼻饲时, 头部抬高30°~45°, 并至少保持半小时, 以防止胃内容物返流, 且要经常改变卧位姿势, 使痰液不滞留在肺的底部, 可帮助患者咳嗽, 嘱其深呼吸3~5次, 吸气时紧闭声门, 然后开放, 可使气道内气体冲出, 带出痰液。

3. 2. 3 胃肠道营养支持及保护胃黏膜 MV患者大多食欲不振, 鼓励清醒患者积极进食营养丰富的食物, 以加强营养,增强机体的抵抗力。营养支持的原则是①采用高蛋白、高脂肪低碳水化合物的膳食。②蛋白质、脂肪、碳水化合物的能量比分别为20%、20%~30%、50%~60%。③每日的蛋白质的摄入量卡氮比为150~180 kcal：1 g。④每日适当补充各种维生素及微量元素, 为不影响胃液分泌和不中和胃酸, 可使用胃黏膜保护剂, 少用或不用H2受体阻断剂。

3. 2. 4 切断传播途径 工作人员的自身污染会加重感染的发生率, 医务人员进入病室时需戴口罩、帽子, 穿无菌隔离衣。要严格执行无菌操作, 每项操作前后要洗手。物品专人专用, 实行终末消毒制度。定时紫外线消毒2次, 30 min/次。如果条件具备, 可用动态多功能通气机过滤空气。定期进行室内空气熏蒸消毒。病室地面用1%优氯净溶液擦拭。

3. 2. 5 气道湿化 气管插管或切开后, 由于上呼吸道的湿化作用丧失, 故必须配合湿化, 可设空气湿化器, 使室内空气相对湿度达到50%, 室内保持在22~24℃, 如分泌物稀薄,能顺利通过吸引管, 表示湿化效果适宜；24 h湿化量不少于200 ml；湿化温度控制在35~36℃为宜。湿化液为0.45%盐水内加敏感抗生素, 如α-糜蛋白酶等, 对于气道内注入湿化液, 用0.9%生理盐水20 ml加庆大霉素4万单位, 糜蛋白酶5 mg。湿化采用小雾量、短时间、间歇雾化法。

3. 2. 6 分泌物的管理 选择适宜时机吸痰, 不必频繁吸痰,防止造成气道损伤, 使气道分泌物增加, 视病情每30 min~1 h吸痰一次, 吸痰时间不要过长, 以免引起缺氧而加重脑损害或心律失常, 每次吸痰前后酌情增加机器通气量和吸氧浓度。

3. 2. 7 公用器械的消毒处理 ①严格无菌技术, 严格操作技术正规化。②呼吸机使用前要严格消毒, 各种管道衔接紧密。③值得注意的是冷凝管中的冷凝水收集瓶应置于管路最低位置, 严禁冷凝水引向湿化器甚至患者的气道中.空气滤网每日除尘、清洗1次；湿化器、雾化器内无菌蒸馏水应24 h更换1次。④使用呼吸机前, 首先通气数分钟, 以清洗呼吸道内的细菌和灰尘。

3. 2. 8 及时脱机和拔管 人工气道是VAP的高危因素, 且MV患者发生VAP的危险每日约增加1%。严密观察病情,及时将病情反馈给医生, 以便及时拔管和停机械通气治疗。

［1］ Kollef M H. The prevention of ventilator associated pneumonia. New England Journal of Medicine, 2002, 340(8):627-628.

［2］ Kollef M H. Avoidance of tracheal intubation as a strategy to prevent ventilator associated pneumonia. Intensive Care Med, 2001, 25(6): 553-554.

［3］ Ackerman M H. The effect of saline lavage prior to suctioning. American journal of critical care, 2003,2(4):326-327.

［4］ 杨晶,张金环.老年慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭病人经鼻气管插管的康复护理.中华护理杂志, 2002,30(4):200-214.

［5］ 刘亚平,韩江娜,马遂.呼吸机管道系统更换与呼吸机相关肺炎. 中华结核和呼吸杂志, 2001,24(8):490.

130021 吉林省人民医院