汪守法 李春国 李军 叶沛 李邦安 高友好

应用瘤内分块切除技术切除颅底脑膜瘤的临床研究

汪守法 李春国 李军 叶沛 李邦安 高友好

目的 探讨不同部位颅底脑膜瘤的临床特征和个体化手术策略及疗效。方法 回顾性分析2006年1月~2012年2月手术治疗并经病理证实的 56例颅底脑膜瘤患者的临床资料。结果 肿瘤全切除50例, 次全切除6例。经病理学证实良性脑膜瘤53例, 不典型脑膜瘤3例。其中嗅沟脑膜瘤12例, 蝶骨嵴内1/3脑膜瘤16例, 蝶骨嵴外1/3脑膜瘤26例, 幕上型天幕脑膜瘤2例, 幕下型天幕脑膜瘤6例, 桥小脑角脑膜瘤4例。次全切除及不典型脑膜瘤者, 术后均给予放射治疗。56例患者术后恢复良好, 未发生颅神经麻痹、脑血管痉挛、脑脊液漏等并发症。术后随访3个月~5年, 未发现肿瘤复发。结论 颅底脑膜瘤的位置、大小、质地和血供影响手术入路、疗效和患者预后。个性化的手术入路和显露、瘤内分块切除技术和恰当的显微镜辅助可避免损伤重要的神经、血管、静脉窦、脑干, 提高肿瘤全切除率；次全切除和不典型脑膜瘤术后辅以放疗, 可防止肿瘤复发, 显著改善患者预后。

颅底；脑膜瘤；入路；瘤内分块切除

大型、巨大型颅底脑膜瘤因其位置深, 周围结构复杂,与颅神经、脑主要血管、静脉窦、下丘脑和脑干等重要结构关系密切, 且常血供丰富, 质地较硬, 显露困难, 手术难度大,地市级医院很难开展此类肿瘤的手术治疗［1］。近年来本人掌握微创神经外科理念和微创神经外科技术, 熟悉颅底肿瘤的各种手术入路, 掌握瘤内分块切除肿瘤的微创技术。自2006年1月~2012年2月采用这一新技术, 成功切除了56例大型、巨大型颅底脑膜瘤, 不仅全切除率高, 且术后未发生严重并发症, 效果良好, 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组56例, 男20例, 女36例。年龄38~82岁,平均60.7岁。病程1个月~4年, 平均2.6年。肿瘤部位：嗅沟脑膜瘤12例, 即肿瘤位于嗅沟及蝶骨平台, 蝶骨嵴内1/3脑膜瘤6例, 蝶骨嵴外1/3脑膜瘤26例, 幕上型天幕脑膜瘤2例, 幕下型天幕脑膜瘤6例, 桥小脑角脑膜瘤4例

1. 2 临床表现 56例均有头痛、头晕系颅内高压症状, 其中伴恶心、呕吐9例, 视力减退3例, 行走不稳3例, 双下肢乏力2例, 抽搐发作1例, 嗅觉减退4例。

1. 3 影像学检查 所有患者术前及术后都进行了CT和/或MRI检查。CT平扫示前颅底(12例)、中颅底(34例)、后颅底(10例)等影度、高密度影；MRI平扫表现为等T1、稍长T2信号, 增强后肿块明显均匀强化。嗅沟脑膜瘤与大脑前动脉A2段、视交叉、三脑室前壁；蝶骨嵴内1/3脑膜瘤与大脑中动脉、海绵窦外侧壁；天幕脑膜瘤与窦汇、脑干、基底动脉、乙状窦关系密切。本组肿瘤最大径3.6~5.8 cm,平均4.6 cm。

1. 4 手术入路 根据肿瘤的部位、范围、大小、生长方向,分别采用双额冠状开颅额下入路、翼点入路、颞下－乙状窦前(成颞枕入路)入路、幕下旁正中入路、幕下上脑上入路。

1. 5 手术技术 12例嗅沟脑膜瘤及16例蝶骨嵴外1/3脑膜瘤, 开颅后先从硬膜外阻断来自硬脑膜的血供, 然后自瘤基底部开始行肿瘤内分块切除肿瘤, 瘤内切除过程中应特别注意不要打破或超出肿瘤壁, 最后在牵引瘤壁下严格在瘤－脑界面内分离肿瘤壁, 完成肿瘤全切除。对于6例蝶骨嵴内1/3脑膜瘤及8例天幕脑膜瘤4例桥小角脑膜瘤, 因肿瘤较大,位置深, 基底部与静脉窦、茎底动脉、脑干等关系密切, 很难先阻断肿瘤基底部。此时先从肿瘤最浅显处适度显露分离后即烧灼肿瘤包膜, 于包膜内边烧灼肿瘤边分块切除肿瘤组织, 随着肿瘤体积缩小, 显露空间增加, 再阻断肿瘤基底部,并在直视下分离肿瘤, 避免损伤瘤周重要神经血管, 完成肿瘤全切除。若肿瘤侵犯静脉窦或包裹颅内大血管, 不可勉强分离, 以免损伤重要结构, 此时行肿瘤次全切除是最佳选择。术中要注意尽可能避免和减少超出肿瘤边界的可能招致正常神经功能损伤的操作。

2 结果

本组病例肿瘤切除达到SimpsonⅠ~Ⅱ级切除50例, 次全切除6例。术中出血控制满意, 输血量200~600 ml, 平均400 ml, 术后病理诊断：脑膜瘤53例, 不典型脑膜瘤3例。次全切除者及不典型脑膜瘤者, 术后均辅以放射治疗。56例患者术后恢复良好, 未发生颅神经麻痹、脑血管痉挛、脑脊液漏等并发症。术后随访3个月~5年, 未发现肿瘤复发。

3 讨论

颅底脑膜瘤大多属良性肿瘤, 若能手术全切除则预后良好。但是由于大型、巨大型颅底脑膜瘤对其周围重要神经血管结构的过度推压, 严重扭曲了局部解剖关系, 以及这些紧临结构因长期受压而变得十分纤细、脆弱易损, 并可能与肿瘤粘连紧密, 在肿瘤与瘤周紧临结构间无分离、操作空间,在此情况下, 无论采取十分合适的手术入路, 一开始就试图充分显露、分离出肿瘤边界, 必然损伤紧临的正常神经血管结构。因此, 对此类巨大型肿瘤, 最适宜的方法是先行肿瘤内分块切除减压, 掏空瘤体, 增加显露空间, 逐渐分离出肿瘤边界, 直至肿瘤全切除。但不同部位的大型、巨大型颅底脑膜瘤, 需争取个性化的手术入路和不同的肿瘤切除方式。

嗅沟脑膜瘤起源于前颅底中线筛骨的筛板及其和蝶骨交界的骨缝［2］。作者对嗅沟脑膜瘤采取双额冠状切口、过中线的骨瓣开颅、骨窗前缘近前颅底的最短手术路径。暴露肿瘤后首先处理颅底部筛板处的肿瘤基底。此处是嗅沟脑膜瘤的发源地, 筛前、筛后动脉经此向肿瘤供血。然后再行肿瘤包膜内分块切除, 结果发现两侧巨大型嗅沟脑膜瘤均达到全切除, 未发生并发症。蝶骨嵴脑膜瘤应依据增强MRI等明确蝶骨内侧型脑膜瘤周围相关解剖结构, 并依据肿瘤大小、位置和侵袭范围, 采用翼点入路方法开颅, 骨窗大小可根据肿瘤主体位置、大小、侵袭范围和生长方向作适当调整, 使骨窗下缘应接近额、颞底部。结果发现32例巨大型蝶骨嵴脑膜瘤术后恢复良好, 未发生并发症。天幕脑膜瘤及桥小脑角脑膜瘤属颅底和脑深部肿瘤, 临床较罕见, 肿瘤常与静脉窦、基底动脉、脑干等关系密切［3］。本人认为治疗主要依靠肿瘤的部位、生长方向, 尤其是肿瘤与静脉窦、脑干、基底动脉的关系来确定, 而手术入路的选择依靠天幕脑膜瘤的分型。本文中8例天幕脑膜瘤全切除率较高(Simpson Ⅰ－Ⅱ级8例),手术效果良好, 未发生术后并发症。采用瘤内分块切除大型、巨大型颅底脑膜瘤时, 若肿瘤血供丰富, 要快速切除肿瘤以控制出血［4］。对此, 可采取边快速分离肿瘤组织, 边烧灼分块切除肿瘤组织交替进行, 争取在较短时间内完成肿瘤全切除, 否则会延长手术时间, 增加手术出血量。本文1例巨大型幕上天幕脑膜瘤, 成功全切除, 出血量控制在600 ml。

大型、巨大型颅底脑膜瘤的治疗原则是：术者术前要详细了解肿瘤的部位、范围、大小及生长方向, 肿瘤与周围神经血管、静脉窦、脑干等重要结构的关系, 制定详细的手术方案, 选择合适的手术入路。肿瘤基底部的处理要灵活掌握,术中要严格按照瘤内分块切除的微创技术进行, 并注意保护肿瘤周围的神经血管、静脉窦、脑干等重要结构。本组56例大型、巨大型颅底脑膜瘤, 采用上述原则及微创技术, 全切除率较高, 且术后未发生严重并发症。此项新技术在全市处于领先水平, 值得在临床上广泛推广。

［1］ 汪海关,叶磊,许群峰,等. 48 例颅内大型巨大型脑膜瘤的手术治疗.临床神经外科杂志, 2012,9(5):304.

［2］ 杨志刚,杨成蓉,张德明,等. 显微技术下切除颅底脑膜瘤的应用研究.中国医疗前沿, 2011,6(12):44-45.

［3］ 王诚,卓志平,刘松,等.手术治疗颅底脑膜瘤55例临床分析.航空航天医药, 2010,21(1): 39.

［4］ 李兴华.手术治疗颅底脑膜瘤40 例临床观察.中外医疗, 2010, 29(22):8-9.

237000 六安市人民医院神经外科