文 俊，徐 平，郭桂香，高云春，李炎灯，苏化庆

（常德市第一人民医院，湖南 常德 415000）

近年来，血管内支架成形术（PTA）已成为治疗颅内动脉狭窄的重要方法［1～3］。颅内动脉，特别是大脑中动脉直径小、管壁薄且缺乏弹力层、血管周围无组织支撑、穿支动脉丰富等，PTA治疗症状性大脑中动脉狭窄可导致动脉夹层、穿支卒中、支架内急性血栓形成和颅内出血等手术风险［4］;而微导管交换PTA虽然操作复杂，但微导管与微导丝同步逐渐推送，可有效避免上述手术风险。2007年10月 ～2013年3月，我们采用微导管交换PTA治疗症状性大脑中动脉狭窄患者63例，取得较好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 同期选择在我院行微导管交换PTA治疗的症状性大脑中动脉狭窄患者63例，经64排螺旋CT脑动脉血管造影、磁共振血管造影或全脑数字减影血管造影检查确诊大脑中动脉狭窄，且狭窄率均＞50%。其中，男33例、女30例，年龄41～73（55.81 ±9.62）岁;缺血性卒中 53 例，短暂性脑缺血发作（TIA）10例;合并高血压40例，糖尿病23例。血管狭窄率90%以上12例，70% ～90%48例，50% ～69%3例。

1.2 治疗方法 所有患者术前5～7 d口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷75 mg，1次/d。局麻（20例）或全麻（43例）下右股动脉行Seldinger穿刺术，置入8F或6F动脉鞘。全身肝素化，将8F或6F导引导管置入颈内动脉，在路径图指导下，使用微导丝通过狭窄病变部位，并注射少量造影剂证实其在血管真腔。长交换导丝交换微导丝，置于狭窄部位远端合适部位。撤微导管，使用交换导丝实施球囊及支架的置入，准确测量狭窄处的长度和直径，沿导丝将合适支架跨狭窄段放置。支架直径等于或稍小于狭窄两端较小的正常段血管直径，长度需完全覆盖病变且稍长1～2 mm。当一个支架不能完全覆盖病变时，串联使用另一个支架，两个支架部分重叠。观察20～30 min后，造影复查证实支架内血流通畅无异常则撤出导丝和导引导管，保留动脉鞘。术后即行头颅CT检查以排除出血。肝素自然中和，在停用肝素4 h后拔出动脉鞘，无脑出血者术后3 d仍继续使用低分子肝素钙。术后继续双重抗血小板治疗3个月，3个月后采取单抗血小板治疗。

1.3 并发症及其处理 围手术期30 d内发生的脑血管并发症被认为是手术相关并发症［10］。包括出血、穿支动脉闭塞、围术期血栓形成、血管痉挛、术中缺血发作、动脉夹层等。处理措施:PTA后3 h内靶病变部位的急性血栓形成采用动脉内溶栓治疗;穿支卒中或栓塞性卒中延长抗凝治疗采用至1周，如出现持续性低血压，收缩压90 mmHg以下，可适当使用多巴胺;血管痉挛给予尼莫地平治疗;脑出血患者停止抗血小板治疗，使用鱼精蛋白中和肝素并控制血压在90～120/60～80 mmHg。

2 结果

2.1 介入治疗 63例患者共置入支架63枚，其中2例置入支架2枚;共使用1.5 mm球囊28枚、2.0 mm球囊20枚。因路径迂曲支架无法被送至病变部位2例，手术成功率96.8%（61/63）。所有置入支架定位准确，形态满意，造影显示支架置入后血流通畅，其中血管狭窄率减少≥80%52例、减少≥70%9例。

2.2 并发症 围手术期30 d内出现症状性脑出血1例，术后立即行头颅CT检查未发现出血，术后3 d诉头痛，复查头颅CT示治疗侧基底节区出血（约8 mL），术后10 d再次复查，出血已吸收;靶病变部位急性血栓形成3例，发生于术中1例，即刻动脉溶栓，1 h再通;发生于术后2 d 1例，1 h内给予动脉溶栓，90 min内再通，症状均完全缓解;短暂性脑缺血发作1例，发生于术后3 d，延长低分子肝素抗凝治疗至1周，继续双重抗血小板治疗，30 d内未再发作。

3 讨论

颅内血管狭窄是缺血性卒中的主要原因之一，在严格内科治疗下仍有较高的卒中发生率［5］。10%～16%的缺血性卒中为前循环动脉狭窄所致，病理解剖检查显示，大脑中动脉狭窄为前循环缺血性卒中的重要原因，约占43%［6］。2000年 Gomez等首次采用PTA治疗大脑中动脉狭窄，因其创伤小、术后恢复快、疗效肯定而迅速被广泛采用，但症状性大脑中动脉狭窄PTA治疗后脑血管并发症较高，如脑出血、靶病变部位急性血栓形成、支架内再狭窄等。脑出血是其最常见的致命性并发症。谬中荣等［7］研究发现，单中心支架治疗大脑中动脉狭窄30 d 内的病死率为 4.42%。Chimowitz 等［8，9］研究显示，行PTA治疗的224例患者中，发生围手术期卒中33例。因此，颅内动脉PTA的临床获益情况值得商榷［10］。

影响颅内动脉PTA临床获益的主要因素是手术并发症。我们认为可通过以下措施减少并发症:正确选择适应症:术前了解颅内血管侧支循环、判定“罪犯”血管;尽量选择颅内动脉狭窄A型患者（狭窄度≤5 mm，呈同心或轻度偏心）;准确选择合适的支架及型号;选择头端柔软的微导丝;术中及术后严密观察;术后正确处理并发症等。微导管交换技术的最大优点是能证实支撑导丝在血管真腔，避免动脉夹层，特别适用于路径高度迂曲的病变、长段病变、完全闭塞病变再通以及伴有夹层的病变，是大脑中动脉支架置入的主要技术方法。此外，采取微导管交换PTA治疗症状性大脑中动脉狭窄能提高手术成功率并减少并发症。

本研究结果显示，共置入63枚支架，手术成功率为96.8%。出现症状性脑出血1例，术后10 d再次复查出血已吸收。故在手术前后应积极控制血压，降低高灌注综合征的发生率，才能有效降低脑出血的发生率［11］。3例并发缺血性卒中患者中，靶病变部位急性血栓形成2例，发生于术中1例，即刻动脉溶栓，1 h再通;发生于术后2 d 1例，1 h内给予动脉溶栓，90 min内再通，症状均完全缓解，考虑靶病变部位急性血栓形成与术中内膜损伤有关［12］。短暂性脑缺血发作1例，发生于术后3 d，延长低分子肝素抗凝治疗至1周，继续双重抗血小板治疗，30 d内未再发作。术后30 d，所有患者的临床症状及体征有不同程度改善。

综上所述，微导管交换PTA治疗症状性大脑中动脉狭窄效果显著，且能有效避免动脉夹层的形成，但术中及术后应严密观察和调控血压，减少围术期并发症的发生。

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