慢性阻塞性肺疾病的中西医临床研究进展

2014-04-05陶玙婧审校杨云柯上海中医药大学附属普陀医院老年科上海200062

陕西中医 2014年7期

陶玙婧审校杨云柯上海中医药大学附属普陀医院老年科（上海 200062）

△复旦大学中山医院中医科（上海528400）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）发病率和死亡率均较高的疾病。根据世界卫生组织报告，按目前的流行趋势来看，到2020年，COPD将成为全球第4大死因［1］。我国每年因COPD死亡的人数达100万，致残人数达500万～1000万［2］。西医学认为，COPD的发病背景复杂，遗传背景是其发病因素之一，但发病主要在于后天的生活环境。一旦COPD发展，肺脏结构改变，同时又被修复［3］，如此反复，加重COPD进展。中医学认为COPD属于“肺胀”范畴，是多种慢性肺疾患迁延不愈，反复发作，导致肺损，终而趋之［4］。本研究就COPD的中西医临床研究进展做一综述。

1 COPD的西医学研究1.1 发病机制免疫学机制在COPD发病机制中占重要地位。COPD患者肺泡内的巨噬细胞对凋亡细胞的吞噬作用不足，导致自身抗原物质存在并引起自身免疫反应；在COPD患者体内尚发现针对弹性蛋白的抗体，COPD患者肺内的CD4＋T细胞受弹性蛋白刺激后会分泌γ干扰素（interferon－γ，INF－γ）和白细胞介素10（interleukin－10，IL－10），提示COPD可能存在针对弹性蛋白的自身免疫反应［5，6］。

1.2 病理学特点 COPD特征性的病理学改变存在于气道、肺实质和肺血管。COPD发病初期或病情较轻时，肺实质的破坏可仅表现为小叶中央型肺气肿，有时可以有细支气管扩张及轻微破坏。但COPD的病情一旦发展及加重时，肺实质破坏会分布到全肺，此时肺血管壁憎厚，平滑肌组织增生、血管壁炎性反应细胞充满。COPD发展时，蛋白多糖和胶原的增加可促使血管壁进一步增厚。所以，一些COPD患者继发肺心病时。可发生多发性肺细小动脉血栓形成［7］。

关于气道重塑，宋一平等［8］认为，气道壁炎性反应的发生及肺实质结构的改变是COPD的病理基础。基于这种病理基础的发展，使COPD患者的气道管腔狭窄和气道进展性阻力增加，这种过程被称为气道重塑。因此，肺部慢性非特异性炎性反应是气道重塑的主要因素。气道平滑肌及胶原纤维聚集是气道重塑的主要病理基础。此外，气道重塑也与以下因素密切相关：细胞外基质过度沉积、转化生长因子－β、碱性纤维生长因子、肿瘤坏死因子等刺激使成纤维细胞增生和胶原过度合成，促使平滑肌细胞增殖等。

1.3 临床诊断 COPD患者多有呼吸困难、慢性咳嗽、咯痰症状且有危险因素暴露史。而慢性咳嗽常是COPD患者首先出现的症状。肺功能测定具有可重复性及客观性。COPD患者气流受限程度用肺功能测定。COPD的严重程度通常由症状、肺功能的异常程度、有无异常并发症来评价。2013年版COPD全球倡议指南中，将COPD病情严重者列为COPD（0）级，0级是指具有高危因素、有慢性咳嗽、咳痰症状而肺功能正常者。

1.4 预防 1.4.1 减少危险因素：COPD的发生和发展与吸烟、职业性粉尘及某些化学物质有关。此外，空气污染也值得重视。对吸烟者即使进行短暂的戒烟劝导教育对预防COPD也显得十分重要。当劝导教育不足以帮助患者成功戒烟时，可推荐使用戒烟药物治疗。职业性粉尘气体吸入应当引起有关部门及职业者本人的重视，控制职业粉尘的吸入或可有效减轻许多职业性呼吸系统疾病。

1.4.2 监测和评价：对慢性咳嗽、咳痰并有危险因素接触史者，即使尚无呼吸困难表现，也应该进行气流受限检测，以期早期诊断。COPD是一种慢性进展性疾病，应监测COPD患者的症状和气流受限程度，以判断是否发生并发症并调整治疗方案。

1.4.3 健康教育：健康教育十分重要。它可以提高患者对COPD的认识，促使其自身管理、加强预防，减少COPD反复加重，维持病情稳定，是提高COPD患者生命质量的关键［7］。

1.5 治疗 COPD采用药物和非药物2种治疗方案。在选择治疗方案时，要考虑患者是否受益、危险性有多大，及直接和间接的费用。

1.5.1 药物治疗：对COPD的治疗现日趋完善，GOLD指南提出要依据COPD的病情程度分级，针对不同级别实施不同的治疗策略。同时，对急性加重期和稳定期COPD患者区别对待治疗。对COPD急性加重期患者在治疗前，应当明确病情加重的原因，以期采取针对性治疗。在家庭，对COPD加重期患者，在专科医师指导下，可采用支气管扩张剂、糖皮质类激素及抗生素；住院治疗可采用氧疗、抗生素、支气管扩张剂、静脉注射甲泼尼松龙或口服泼尼龙，必要时需采用机械通气等。对COPD稳定期的患者，应严格实行健康教育管理，控制职业性、环境性、药物性危害，同时可进行必要的中医药调养，以改善体质、预防复发、减少发作次数和减轻发作严重度。但是，必须知道，现有的预防和药物治疗却不会改变COPD患者的肺功能不断下降的趋势。

1.5.2 非药物治疗：①氧疗：通过鼻导管、Venturi面罩或机械通气给氧。给氧应从低浓度开始，但对低氧血症严重者、二氧化碳潴留不严重者，其吸氧浓度可增大，同时，应密切监测动脉血气，以确保动脉血氧饱和度上升而不发生二氧化碳潴留和酸中毒。现有研究［9］表明，长期氧疗对呼吸力学、运动能力、血液学特性、血液动力学具有较好的改善作用。②机械通气：对COPD加重其患者应用机械通气可明显减轻发作症状甚至能降低病死率。机械通气包括无创性机械通气和有创性机械通气。前者能明显改善PH、降低PaCO2。机械通气治疗4h内，患者的呼吸困难症状明显改善，能缩短住院时间，更重要的是可明显降低病死率及气管插管率。不过无创性机械通气并不适用于所有的COPD患者，必要时仍需采用有创性机械通气治疗。③康复治疗：包括适度有氧活动、肌肉锻炼、合理的营养支持、心理治疗及健康教育等，这些都可在门诊、住院及家庭中应用［10］。

1.6 COPD 晚期患者的姑息治疗、临终关怀这是2013版GOLD指南提出的一个新理念。与末期肺癌患者对比，晚期COPD患者在“身体不适”、“负面情绪”及“存在困扰”得分均比癌症患者低，但“生活价值”得分却较高［11］。因此，治疗、临终护理和临终关怀对晚期COPD患者同样重要。合理的姑息治疗及临终关怀护理可以改善晚期COPD患者症状、提高生活质量，甚至可以延长部分患者寿命。

2 COPD的中医学研究

2.1 中医病名在中医学中，未有COPD之说。根据COPD的特点，当属中医的咳嗽范畴。COPD急性加重时，则属于基于内伤基础的外感咳嗽；但当病情发展，出现气促、喘息，此时诊断为喘证；如病情进一步发展，喘息加重、气短不支，则为中医“肺胀”范畴。

2.2 病因病机 COPD患者因正气亏虚，感受风寒、风热等邪气或内有痰热、痰湿都可引发，另外饮食失宜、劳累过度、情志失调也为病因之畴。COPD主要以肺、脾、肾亏虚而致正气虚弱。肺、脾、肾虚衰是本，痰、瘀为病理产物。痰、瘀、虚都在COPD发病中起到了非常重要的作用，且三者互为影响、互相作用，共同导致COPD的发生。不同疾病期的COPD患者病机特点、征候分布是不相同的［12－16］。

2.3 分型论治 COPD 急性发作期多以清热化痰［17－19］、温阳化饮［20］、活血化瘀［21，22］、通阳宣痹［23］等方法治疗；COPD缓解期多采用补脾益肺［24］、补益肺肾［25］、扶正祛瘀并用［26］等方法治疗。

2.4 外治法外治法源于中医整体观念，以辨证施治为指导，运用中医药施于患者皮肤、孔窍、腧穴等部位或穴位，以发挥疏通经络、调和气血，达到扶正祛邪等作用，以扶助机体之正气，达到治病的目的［27］。采用外治法防治COPD的疗效及安全性已初步得到临床认可，它不仅可改善症状，减少发作次数，还可以提高免疫功能及患者生活质量，在防治COPD中具有一定的优势。包括穴位敷贴疗法［28］、针刺拔罐［29］、中药雾化吸入［30］、穴位注射［31］等。

3 结语当今，COPD的发病率仍呈上升趋势。现代医学已经将COPD的发病机制及防治研究开展到了一定的高度。中医学在防治COPD方面也有着深厚的理论基础和宝贵的医药资源。中西医对COPD的基础研究和临床研究均取得了重要数据，尤其对COPD发病机制的研究已经取得了空前的进展。在COPD临床治疗方面，中、西医有各自的优势。如何将两者有机地结合起来，是需要研究的重要课题。

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