郑 涛 王晓梅 陕西省宝鸡市第三人民医院内分泌科（宝鸡721004）

△宝鸡文理学院（宝鸡721013）

三焦概念起源于《内经》。《内经》认为，三焦为六腑之一，位于腹腔之中，是有具体形态结构和生理功能的脏器，并且有自身的经脉手少阳三焦经。以三焦划分人体源于《灵枢·营卫生会》“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”之论。三焦具有通行诸气，疏通水道，运行水液的功能。糖尿病属于中医“消渴”范畴，其病因病机总以肺脾肾之虚为本，痰瘀浊燥热为标，三焦气化失常是中间环节。

1 中医学对糖尿病病因的认识糖尿病是由遗传和环境因素共同引起的一组以糖代谢紊乱为主要表现的临床综合征，胰岛素缺乏或胰岛素作用障碍单独或同时引起糖类、脂肪、蛋白质、水和电解质等的代谢紊乱，临床以慢性高血糖为主要特征［1］。中医学中消渴之名，首见于《灵枢·五变》：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。并且根据发病因素及临床表现的不同而有“消瘅”、“消渴”、“肺消”、“肾消”、“膈消”、“消中”等名称的记载。后世医家在临床实践的基础上，将消渴分为上、中、下三消，认为本病主要由于先天禀赋不足，素体阴虚，五脏虚弱，饮食不节，过食肥甘，复因情志失调，劳欲过度，久病虚损，失治误治，六淫侵袭所致［2］。

2 中医学对糖尿病病机的认识中医学认为糖尿病属于本虚标实之症，病机以阴虚为本，痰瘀浊燥热为标，两者往往互为因果，燥热甚则阴愈虚，阴愈虚则燥热愈甚，迁延日久则气阴两伤或阴阳俱虚。五脏虚弱是发生消渴病的重要因素，病变的脏腑着重在于肺、脾、肾。

2.1 五脏虚弱是发生消渴病的重要因素 脾虚失运在糖尿病的发病过程中起着非常重要的作用。其一，脾为后天之本，运化水谷精微功能失常，则五脏失养，五脏生理功能失常，则“善病消瘅。”其二，现代医学中的“糖”属于中医学中“水谷精微”范畴，“胰岛素”属于脾的生理功能之一，脾失运化，升清失常，则“糖”不能布散全身，反而下输膀胱，从而发生消渴及多种并发症［3］。其三，过食肥甘，脾失健运，则体内痰湿内生化热，变生消渴。《素问·奇病论》曰：“脾瘅，此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”其四，脾失运化，机体水液代谢失常，脾气虚弱，易生痰湿，阻滞气道，也会加重津液运化失常，出现多尿、尿糖等消渴症状。

肾具有主藏精，主水，主纳气的生理功能，为先天之本。《素问·逆调论》说：“肾者主藏，主津液。”肾对水液代谢中各脏腑之气的功能，尤其是肺脾之气运化和输布水液的功能，具有促进和调节作用。水液代谢过程中，胃、小肠、大肠中的水液，经脾气的运化转输，吸收并输送到肺，再经肺气的宣发肃降作用布散全身，以发挥滋润和濡养作用，并将宣发至皮毛肌腠的水液化为汗液排泄；脏腑形体官窍代谢后所产生的浊液，由肺的肃降作用经三焦输送到肾或膀胱，再经肾气的蒸化作用，吸收可再利用者，而将剩余的化为尿液排泄。肾阳不足，蒸化和推动作用失常，阳不化气，致使水液布散失常，有降无升，入于膀胱，则饮一溲一，患者出现多尿、尿糖等症状。《灵枢·本脏》即有“肾脆则苦病消瘅易伤”的记载。肾藏精，主生殖，房劳过度，恣情纵欲，使肾精亏损，真阴耗竭，燥热内生，终至肾虚肺燥胃热俱现，也会发为消渴病［4］。

肺位居上，五脏之华盖也，为水之上源，主气司呼吸，主行水，朝百脉，主治节。肺的宣发和肃降作用能够推动和调节全身水液的输布和排泄。肺失通调，行水功能失常，水液输布失常，或直趋于下，则小便量多，患者多尿，或水液内停，发为水肿。肺为娇脏，喜润恶燥，燥热伤肺，肺津耗伤，则患者口干舌燥，烦渴多饮。肺参与津液布散，肺虚布散无能，日久五脏失去濡润，最终导致脾肾两虚。

2.2 痰湿浊毒瘀血燥热既是病理产物又是致病因素 长期过食肥甘厚腻，脾胃运化无力，化生痰湿浊毒，积热内蕴，化燥伤津，发为消渴。此外，肝气不舒，气机阻滞，郁而化火，灼伤阴津，也可发为消渴。房劳不节，肾阴亏虚，虚火上炎，上灼肺胃，则肾阴虚与肺燥、胃热并见，亦可发为消渴。

瘀血既是消渴的病理产物，发生发展的病因，也是产生各种并发症的因素之一。阴虚内热，耗津灼液，形成瘀血，瘀血可以阻滞气机，继发引起血液运行不畅，导致血瘀气滞、气滞血瘀的恶性循环；瘀血日久不散，使血不循经，还影响新血生成，发生血虚。

2.3 三焦气化失常是消渴病发生的中间环节三焦包容五脏六腑的一个“大府”，并称之为“孤府”。横膈以上为上焦，包括心、肺两脏，横膈以下、脐以上的上腹部为中焦，包括脾、胃、肝、胆等脏腑，脐以下的部位为下焦，包括小肠、大肠、肾、膀胱、女子胞、精室等脏腑。《难经·三十一难》曰：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。”三焦既是诸气上下运行的通路，又是全身水液上下输布运行的通道。饮食物经胃的腐熟，经脾气将精微物质转输而营养全身，并化为精、气、血、津液，内养五脏，外养四肢百骸、皮毛筋肉。水谷精微物质在体内的生成、输布和代谢等一系列复杂的生理过程，由肺、脾、肾、肝、三焦、胃、小肠、大肠、膀胱等多个脏腑参与。《素问·经脉别论》概括其为：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”而三焦为水液和诸气运行的通路，三焦的通利保证了诸多脏腑输布精微物质和津液的道路通畅，于是精微物质和津液才能升降出入，在体内正常地流注布散，是参与人体生命活动的重要因素之一。正如闫镛［5］在研究中发现三焦的生理功能与现代医学中细胞膜、离子通道物质交换特征、信息交流的特征有相似性。三焦受病，气机不利，气化失常，不能通行诸气，输布水液，从而产生痰、湿、浊、瘀等病理产物，形成消渴发生前期的病理体质，以上病理产物复又郁闭三焦，致三焦气化失常加剧，久而化热，阴津被耗，肺热津伤则发为上消烦渴多饮，胃热炽盛则发为中消多食易饥，膀胱气化失司则尿频量多，最终演变为消渴。

3 运用三焦理论治疗糖尿病水液在人体内的代谢过程，是多个脏腑生理功能密切协调、相互配合的结果，而三焦在水液代谢的过程中起着关键作用。《素问·灵兰秘典论》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”《类经·藏象类》中也说：“上焦不治则水泛高原，中焦不治则水留中脘，下焦不治则水乱二便。三焦气治，则脉络通而水道利。”从三焦理论入手预防及治疗糖尿病及其并发症也是具有理论依据的。中医以“三多一少”或尿浊、尿有甜味为消渴定义，从三焦讨论消渴病变的部位，分为上消、中消、下消，起到了提纲挈领的作用。三焦气化失常，是痰湿浊瘀血等病理产物产生、堆积的根本原因，是引起代谢综合征发生的基础。现代医学认为，2型糖尿病患者合并脂质代谢异常与胰岛素抵抗和胰岛素相对缺乏有关，从现代医学微观角度出发，代谢综合征发病的核心为胰岛素抵抗［6］，但从中医整体观角度出发，其核心则是三焦气化失常［7］。因此，宣通三焦气机，化瘀除痰祛浊，润燥清热是治疗糖尿病的关键一步和主要治法。我们采用自拟的宣通三焦方，治疗终末期糖尿病肾病取得了明显疗效。当代诸多中医名家亦常从三焦出发治疗糖尿病，并取得了显著效果［8］。

4 讨 论近年来，中医学在糖尿病的病因病机、防治研究方面都取得了重要进展。从三焦理论角度探讨糖尿病的病因、病机、病位、治法、方药，也不失为一种新的思路。不但能进一步完善和深化糖尿病的中医理论研究内容，对糖尿病的发病机理和治疗提供启示，对中医药治疗内分泌代谢性疾病提供新的角度和思路。因此，重视三焦理论在糖尿病研究中的作用，以期能引起临床医师的足够重视。

［1］王吉耀.内科学（下册）［M］.第二版.北京：人民卫生出版社，2013：1028－1029.

［2］刘 姝.论糖尿病肾病的病因和病机发展［J］.中医研究，2013，26（9）：3－5.

［3］方朝晖，李 韬，鲍陶陶，等.脾与糖尿病的关系［J］.中医药临床杂志，2010，22（8）：677－679.

［4］郭军会.中医脾肾与糖尿病发病关系初探［J］.辽宁中医药大学学报，2009，11（8）：81－82.

［5］闫 镛，王麒又.浅论三焦理论与糖尿病治疗的关系［J］.中医学报，2009，24（5）：19－21.

［6］苏言辉，陈 秋.代谢综合征研究进展［J］.陕西医学杂志，2010，39（3）：359－361.

［7］宋新安，张兆航，郭太山.试述“浊淫三焦”与代谢综合征［J］.光明中医，2011，26（5）：878－880.

［8］朱 英，陈莞苏，吴玉江，等.当代名老中医治疗2型糖尿病的治法探析［J］.陕西中医，2013，34（7）：869－871.