朱冬兰, 王莲英, 张明珠, 成 敏, 杨传春

(江苏省泰州市人民医院 北院外科门诊, 江苏 泰州, 225300)

随着当代医学技术的不断发展，消化内镜在消化道肿瘤早期诊断和治疗中发挥着越来越重要的作用。本院内镜中心2009年7月—2012年7月共收治早期食管癌变患者29例，均行内镜黏膜下层剥离术(ESD)，护理配合治疗后取得较为满意的效果，现总结如下。

1 资料与方法

本组ESD患者共29例，术前均通过胃镜及超声内镜检查确认病变在黏膜层或黏膜下层。患者中男21例，女8例，年龄54～74岁，平均67.3岁。29例患者均在全麻气管插管下进行，手术时间为30～120 min(自黏膜下注射至病灶完全剥离)，平均75 min。术后3 d全部应用抗生素及创面黏膜保护剂，术后48～72 h禁食，平均住院时间1周。术后1、2、6个月随访复查，创面完全愈合，无1例病变残留复发。

2 护理配合

2.1 术前准备

2.1.1 患者准备: ① 做好患者的心理护理，使患者术前保持良好的心态，积极配合治疗，保证充足的睡眠和休息; ② 去除患者身上所有的金属物品，所有患者均签署知情同意书，告知可能获得的益处和风险; ③ 术前禁食、禁饮8 h，口服去泡剂，有义齿者取下义齿; ④ 阅读各项检查报告单，了解血常规、凝血时间、肝肾功能、心肺功能情况; ⑤ 病变范围广，预计手术时间超过3 h, 给予留置导尿; ⑥ 术前建立静脉通道，并连接2～3个静脉三通装置; ⑦ 监测生命体征; ⑧ 全麻插管前，鼓励患者做深呼吸，咳痰，清除口腔及呼吸道分泌物; ⑨ 给氧，调整体位，取左侧卧位，双腿微屈; ⑩ 在肌肉丰富处(如臀部、大腿外侧、小腿腓肠肌等)贴好高频发生器电极板，接触面积不少于64.5 cm2, 连接好内镜并固定软透明帽[1]。

2.1.2 器械物品设备的准备：透明帽及胶带，内镜下注射针、IT刀、钩形刀、热活检钳、圈套器、大头针以及1 cm厚塑料泡沫板; Olympus 260SL主机(带有窄带成像技术，NBI功能)、Q260J型胃镜、APC300氩离子凝固器及ICC200高频电发生器，Olympus-EZ钛夹推送器及钛夹，2台吸引器、氧气、面罩、麻醉机、心电监护仪和全麻插管设备。

2.1.3 药物配制准备：黏膜下注射液配制100 mL生理盐水+5 mL靛胭脂+1 mg肾上腺素[2]。去甲肾上腺素冰盐水喷洒液配制20 mg去甲肾上腺素+250 mL生理盐水[3]。

2.2 术中配合

染色：内镜下发现病灶后均使用雾状喷洒管喷洒复方碘溶液染色。标记：染色确定病变范围后应用针形切开刀于病灶边缘0.5 cm进行电凝(输出功率10～15 W)标记(间隔2～3 mm)[4]。黏膜下注射：配合术者将黏膜下注射液经注射针，于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射，每点2～3 mL，可以重复注射直至病灶明显抬起。切开病变外侧缘黏膜：应用针形切开刀(头端外露1～2 mm)沿病灶边缘标记点切开病变周围正常黏膜。剥离病变：应用钩形切开刀、IT刀于病灶下方对黏膜下层进行剥离。剥离过程中多次黏膜下注射，保持病变与肌层分离。创面处理：切除病灶后对于创面可见的小血管，可应用氩离子凝固术凝固治疗及热活检钳止血，必要时应用金属止血夹缝合部分创面。固定标本：可用异物钳或网篮取出标本，由助手将标本用大头针固定在1 cm厚的塑料泡沫板上供病理检查，病理清单上注明行ESD术，注意四周切缘及基底部，以确定是否将病灶切除彻底。

2.3 术后处理

2.3.1 ESD专用器械的处理：内镜手术结束后，IT刀、钩形刀、热活检钳等内镜附件除去焦痂、血迹，初清洗后放入内镜专用多酶液中超声振荡后，再次清洗吹干送供应室环氧乙烷灭菌[5]。一次性使用附件及时做破坏性处理，如注射针、一次性圈套器、一次性网篮等。

2.3.2 患者观察处理: ① 术后48～72 h禁食，密切观察患者血压、脉搏、呼吸、心电图等变化; ② 遵医嘱补液，使用PPI、抗生素、止血药物; ③ 观察有无头颈部皮下气肿，必要时行胸部X线检查，了解有无纵隔气肿和气胸; ④ 观察胃肠减压引流液体的量、颜色、性质并记录，如有出血情况，及时汇报医生。

3 结 果

29例食管早癌患者成功完成ESD治疗，术中出血均经电凝、氩离子凝固术、喷洒冰盐水、热活检钳、金属止血夹成功止血，穿孔率为0。术后6个月随访，复查创面完全愈合，无病变残留、复发。

4 讨 论

本院自2008年开展ESD内镜新技术，但患者及其家属缺乏对技术的了解，思想上存在顾虑，担心内镜手术的效果。护理人员术前向患者介绍内镜手术的方法及优点，告知患者及其家属ESD治疗不仅能够达到手术同样效果，而且避免了开胸手术创伤及可能带来的反流、狭窄等严重并发症。同时护士也要向患者及其家属交代清楚ESD治疗的出血、穿孔等主要并发症。29例患者均认真签署知情同意书，告知可能获得的益处和风险。ESD是一种风险较大、手术难度高的内镜新技术，已在中国开展并逐渐得到同行认可[6-8]。食管病变ESD治疗最难，护理人员均为术者准备Olympus 260 J型胃镜(有副送水功能内镜)和软式透明帽，这对显示良好的手术视野非常关键。目前用于ESD治疗的黏膜刀有多种，常用的有IT刀、钩形针刀、Flex刀、针刀等。由于食管缺乏浆膜层，穿孔的风险大，因此常规准备的黏膜刀一般为钩形刀和IT刀。钩形刀作为纵横切开剥离较为安全，但缺点是钩子只有1.3 mm，1次切开的范围小，先端部必须根据切开方向回转调整。IT刀安全性更高，穿孔风险低，可以长距离切开，但受到切开方向的限制，对个别部位操作困难较大。在ESD手术治疗中，2种黏膜剥离刀互相取长补短，交换使用。ESD术中出血往往难以避免，从黏膜下注射、黏膜切开到黏膜下剥离各过程均存在出血。因此，保证注射器内去甲肾上腺素冰盐水注满状态，及时经副送水管腔冲洗止血后找到出血点进行电凝止血，对于较粗的黏膜下层血管用热活检钳钳夹血管后电凝血管或金属夹止血。剥离后的创面应用APC电凝创面所有小血管。止血时注意正确选择凝固方式和能量，可以避免由于肌层过度热损伤引起迟发性穿孔[9]。总之，整个ESD护理配合过程中术前准备要充分，术中配合时高度注意手术者的操作指令，密切观察内镜图像，黏膜下注射必须准确、到位、及时。术中配合时沉着冷静、动作娴熟、思维敏捷，护士必须熟练掌握各种器械的使用方法，及时为术者有意识地调整刀头方向和角度，与术者配合默契，为术者缩短手术时间，减少术中出血、穿孔、麻醉意外等并发症的发生，同时也避免压疮、尿潴留等护理并发症的发生。ESD治疗术中配合复杂，术后护理相对简单，食管早癌患者生活质量可得到明显提高。

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[4] 姚礼庆, 周平红. 内镜黏膜下剥离术[M]. 上海: 上海复旦大学出版社, 2009: 296.

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[7] 马丽黎, 陈世耀, 周平红, 等. 内镜黏膜下剥离术治疗上消化道病灶的初步评价[J].中华消化内镜杂志, 2008,25(10): 529.

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[9] 卢忠生, 令狐恩强, 黄启阳, 等. 内镜黏膜下剥离术治疗消化道早期癌及癌前病变[J]. 中华消化内镜杂志, 2008, 11(25): 578.