徐 玮, 张 静, 朱亚梅, 马 逊

(南京医科大学第一附属医院 血液净化中心, 江苏 南京, 210029)

血液透析是尿毒症患者赖以生存的有效治疗措施之一，由于透析患者存在免疫功能缺陷和机体防御功能障碍以及既往曾多次输血等原因，透析时间达10年以上的患者抗-HCV阳性率较高[1]。研究表明HCV阳性透析患者的病死率高于HCV阴性透析患者[2-3]。在维持性透析患者中，HCV感染也能增加心血管风险[4]。近来对于干扰素(IFN)在血透合并HCV感染患者的抗病毒治疗中取得不少进展，包括普通IFN-α、聚乙二醇(PEG)-IFNα单药治疗以及IFN-α与利巴韦林的联合疗法[5]。但干扰素治疗时可出现各种临床症状，包括流感样症状、消化道症状、神经精神症状，而维持性血透患者更易表现出营养不良、贫血、干体质量下降及透析后的出血及易感染。如何针对患者的变化透析情况采取相应的护理对策，以增加患者的依从性、完成疗程是临床透析护理所关注的主要问题。本院2003年5月—2011年12月共以干扰素治疗维持性血透伴HCV患者9例，通过透析时的精心治疗和护理，除2例患者因副作用终止治疗外，其余患者均完成疗程，现汇报如下。

1 资料和方法

本组共9例维持性血透伴HCV患者，男8例，女1例，年龄35～62岁，病毒定量HCV-RNA在3.5+E4～7.2+E5 μg/L。血液透析龄5～11年，诊断符合《中华医学会传染病与寄生虫病学会制定的慢性肝炎诊断标准》和《中国肝病学会》制定的原则。

9例维持性血透丙肝患者中，5例行重组人干扰素IFNα-2 b, 500万U/次，每次透析间期皮下注射，每周治疗3次，疗程6个月；4例行长效干扰素聚乙二醇(PEG)-IFNα125μ每周治疗1次，透析间期皮下注射，疗程6个月。所有病例HCV-RNA、抗HCV均阳性。治疗前检查生化、血常规、尿常规、甲状腺功能、自身抗体、病毒定量、血清甲胎蛋白(AFP)、凝血时间、胸部X线片、心电图。每2周检查血常规，分别在治疗3个月、治疗6个月、停药6个月检查病毒定量。

2 结 果

2.1 治疗效果

本组9例患者除2例患者因副作用终止治疗外，其余患者均完成疗程。在应用12周时，有7例患者血清ALT正常，血清HCV-RNA阴性；早期应答率为78%; 在治疗结束时有7例患者血清ALT正常，血清HCV-RNA阴性(<1 000 IU/mL); 在随访6个月时，持续应答7例，持续应答率100%。

2.2 治疗并发症

在注射干扰素后4～8 h开始出现不同程度发热者9例(100%), 出现头痛6例(66.7%), 肌肉、关节疼痛3例(33.3%), 食欲缺乏9例(100%), 皮疹4例(44.4%), 脱发1例(11.1%), 血常规检查示白细胞减少6例(66.7%), 血小板减少7例(77.8%)。

3 护 理

3.1 增加营养，减少透析风险

维持性血液透析患者会普遍出现营养不良的情况[6]，而干扰素治疗会进一步加重营养不良，故应告知患者少量多餐，忌油腻，增加优质蛋白的摄入量，如牛奶、蛋类、鱼、肉类等，增加维生素摄入，充足睡眠，如有失眠可用少量安眠药，同时适当运动，提高免疫力，部分患者症状严重时遵医嘱给予营养支持治疗或药物减量。进行饮食自护的心理护理，使患者自愿接受、自觉实施[7]。营养不良者在透析治疗中会增加低血压的发生率，应加强观察，如患者表现为出汗、恶心、呕吐、打哈欠、嗜睡等应立即监测血压，及时调整透析参数。透析中的超滤量严格控制在体质量的4%～6%。本组1例38岁女性患者，透析中反复出现低血压，有时在引血时血压即明显下降，后予采取透析前预充液回输、提高透析液钠浓度、降低透析液温度、设置脱水曲线等措施，但透析3 h后血压下降仍明显，于透析中使用食物交换份法形象地对其实施个体化健康教育，并发放为HCV感染的透析患者制作的饮食搭配彩图手册，患者依照图册制作食物增加了优质蛋白的摄入量，2周后透析中低血压发生率明显降低。

3.2 纠正贫血

贫血是干扰素治疗后较常见的副作用，对促红细胞生成素(EPO)有潜在的抑制作用[8]，可能是由于透析患者药代动力学的改变导致对IFN耐受性降低，再加上聚乙二醇干扰素的治疗对红细胞生成起抑制作用，使得患者贫血加重。Espinosa等[9]报道干扰素能够加重丙肝血透患者的贫血。因此，如何改善贫血是治疗成功的关键。维持性血液透析患者本就EPO合成障碍，应用EPO不仅改善贫血，也可改善患者的营养状态，因此干扰素治疗期间加大了EPO用量。透析结束后，皮下注射EPO 10 000 U, 1次/周，干扰素治疗期间每周增加EPO 3 000 U, 1次/周，皮下注射。使用时因为造血功能增加，对铁的需要增加，故需口服铁剂，如右旋糖苷铁。必要时输白蛋白10 g，每2周1次。血红蛋白低于60 g/L者，可于透析中输入红细胞1 U, 不增加患者心脏负担，可改善贫血，也可改善患者的营养状况。本组9例患者均给予EPO, 其中3例透析中输入白蛋白10 g, 1次/周。1例血红蛋白5.6 g/L者透析中输入红细胞悬液1 U/周直至血红蛋白大于9.0 g/L。

3.3 干体质量的变动

干体质量即水代谢平衡时的体质量，是指患者既没有水钠潴留也没有脱水时的体质量，达到透析容量负荷的理想状态。透析患者的干体质量也和正常人的体质量一样，长期摄入的热量大于消耗的热量，干体质量就会增加，反之则降低[10]。水钠潴留会造成心脏负荷过重，引起不同程度的高血压及心衰。本组9例患者因干扰素治疗进一步加重营养不良，治疗过程中明显消瘦，6例干体质量下降>3.0 kg。因此干扰素治疗期间不断调整干体质量尤为重要，在每次透析过程中均要加强观察，将临床症状和血容量相结合进行干体质量的评价、及时调整干体质量[11]。透析中加强个体化护理干预，将患者主诉及临床症状及时汇报医生，遵医嘱调节超滤，使患者的干体质量及时修正，避免水钠潴留同时也防止因超滤过大而导致低血压等一系列不适症状。

3.4 及时调整透析肝素剂量 预防出血

因干扰素治疗有血小板减少的不良反应，因此对于因治疗而血小板减低的患者，及时遵医嘱调整透析肝素剂量。透析结束后要延长穿刺针眼的压迫时间，尤其是内瘘处压迫的弹力绷带放松时间要视内瘘的血流量大小适当延长压迫时间。对于压迫止血时间明显长于治疗前者，及时汇报医生调整治疗方案。2例血小板过低者采用无肝素透析治疗。7例血小板减低者弹力绷带放松时间均比之前延长10 min以上，否则内瘘处会有不同程度渗血。

3.5 预防感染

尿毒症患者体液免疫及细胞免疫功能普遍低下，另外内瘘穿刺、临时性血管通路的建立、透析膜相容性差、透析用水的细菌及内毒素的污染也会增加各种感染的机会。此外，因干扰素治疗而加重的营养不良、贫血使得透析不充分等可进一步降低患者抵抗力，提高感染的发生率[12]。运用干扰素治疗的患者因白细胞值降低，免疫力进一步下降，更需做好健康教育，护士应告知患者注意个人卫生，指导患者进食后漱口，保持口腔清洁，预防口腔溃疡，避免去人多的公共场所，预防呼吸道感染。外出时嘱患者戴口罩，一旦发生感染，即刻就诊。内瘘穿刺前要求患者流水冲洗内瘘侧肢体3～5 min并用纸巾擦干，穿刺前护士以3根碘附棉签消毒皮肤3遍，直径大于6 cm，严格无菌操作，防止内瘘感染。6例患者白细胞均较用药前下降，预防感染尤为重要。

3.6 心理干预

针对透析患者特有的心理问题，护理人员可采用一对一的面谈方式，在透析治疗过程中与患者多沟通交流，详细了解用药产生的具体不良反应，根据患者的个体差异性做好用药指导。让患者能积极接受治疗，缓解情绪及压力，正确对待疾病，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，自觉采取有利于健康的行为。同时，介绍疾病、药物相关知识，详细介绍丙型肝炎、干扰素的相关知识、不良反应和注意事项。及时做好心理疏导，增强患者治疗的信心，取得患者与家属的理解和配合，从而有利于治疗的开展。

[1] 宋峰云. 持续质量改进在防止血液透析中心院内肝炎交叉感染管理中的应用[J]. 中国实用护理杂志, 2011, 27(77): 90.

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[12] 曾牡华, 林芝, 王饶萍, 等. 长期维持性血液透析患者的护理[J].护理实践与研究, 2010, 7(18): 55.