马玲玲, 侯春霞, 令 蓉

(解放军总医院第一附属医院 心内科, 北京, 100048)

随着经皮冠状动脉介入治疗(PCI)技术的发展，越来越多的高龄冠心病患者从中获益[1], 中国国内报道老年冠心病患者及急性心肌梗死患者的PCI临床疗效、手术成功率及并发症等均与非老年患者无显著差异[2-3]。高龄冠心病患者常常合并多种基础疾病，冠脉病变相对复杂以及多变的临床情况对医护人员提出了更高的挑战。本科2011年1月—2012年11月对157例高龄冠心病患者实施介入治疗，取得较好的临床效果，现将护理措施总结并报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组选取70岁以上的经皮冠状动脉介入治疗的冠心病患者157例，男85例，女72例，年龄70～87岁，平均(75.49±4.15)岁。急性心肌梗死26例，心绞痛131例，其中行急诊介入治疗18例。合并疾病情况：高血压85例，吸烟19例，糖尿病39例，陈旧性心肌梗死14例，慢性肾功能不全7例，高脂血症75例，脑血管疾病34例。

1.2 方法

手术采用经股动脉介入治疗，常规服用阿司匹林100 mg/d; 术前1 d氯服用吡格雷300 mg, 术后75 mg/d。急诊PCI患者，术前即刻服阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，术后根据需要给予普通肝素或低分子肝素。术后病变血管远端血流达TIMI 3级，无严重并发症(AMI、急性血管闭塞和死亡)。多支血管病变PCI后，血运完全重建或主要临床症状相关血管得到治疗，血运部分重建[4], 都视为成功。

1.3 结果

本组病例中，手术治疗成功151例，共植入支架425枚，成功率为96%。5例因血管病变呈弥漫性改变或钙化严重，无法行PCI治疗; 1例患者因术后持续恶性心律失常抢救无效死亡。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 术前一般准备：常规备皮，行碘过敏试验，做血型、血常规、血生化、出凝血时间等测定，记录12导心电图与术中和术后监测比较，遵医嘱应用抗血小板凝集药物，建立静脉通路。训练患者床上排便。

2.1.2 加强心理护理：保证良好的护患沟通，老年人语言表达能力欠佳，听力下降，更因担心自己给家庭和子女造成负担等而顾虑多，信心不足。因此入院时，医护人员应热情接待，在原则允许的范围内尽量满足患者的自尊心和生活需要，使其感到温暖和尊重。术前宣教时可利用图谱向患者及家属讲解有关冠心病的基础知识、手术方法及大致过程、术中配合等，介绍本科的技术力量，取得患者及家属的理解和信任。对于精神紧张的患者在手术前晚给予安定5 mg口服，以保证良好的睡眠。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察及时细致全面：高龄冠心病患者症状不典型，加之合并有其他多种慢性疾病长期耗损，致使患者病情发展迅速、变化多样，容易发生心律失常和心力衰竭[5]。术后行12导心电图检查，持续心电血压监测，至少15～30 min记录心率、血压和呼吸的变化，观察是否出现心律失常，询问患者是否出现胸痛、胸闷、气短等症状，及时发现心肌缺血和心肌梗死的征兆，防止冠状动脉急性再闭塞。

2.2.2 股动脉穿刺并发症的预防：多研究[6-7]证明血管并发症的发生率大约是3%，高龄和周围血管疾病是血管并发症的危险因素。股动脉穿刺部位是否有效止血是限制冠状动脉介入诊疗术后患者活动和出院的重要制约因素。研究[8]显示使用血管闭合器可降低血管并发症。本组病例135例患者使用了血管闭合器，显著降低了血管并发症的发生率，只有1例患者穿刺部位出血，给予徒手和盐袋压迫后止血。老年患者容易遗忘，不能很好配合制动，血管闭合器的使用有效缩短了患者的卧床时间，术后2 h即可床上活动，4 h即可下地活动，增加患者的舒适度，使患者身心放松，而且不增加术后并发症的发生。护士及时观察局部渗血情况，避免因过度活动造成皮下渗血增加。

2.2.3 造影剂肾病的预防：造影剂肾病是高龄冠心病介入术后较常见的并发症。研究表明年龄<75岁是造影剂肾病发生的独立预测因素[9]，本组病例合并肾功能不全7例。水化治疗是目前确定能降低造影剂肾病发病率的有效措施[10]，本组患者都进行了水化治疗。术前责任护士向患者详细讲解水化疗法的作用以及必要性，在使用造影剂前2～12 h开始静脉滴注生理盐水, 1 mL/(kg·h), 持续24 h, 并密切观察液体平衡。术后鼓励并督促患者大量饮水，每次饮水以不出现腹胀为宜, 24 h饮水量<1 500 mL, 饮食应以流质或半流质为主，通过补充水分增加尿量，使造影剂尽快排泄。介入术后强化静脉补液，术后前4 h内的补液量为总补液量的1/3，补液速度根据尿量和心功能情况调节，补液总量应根据患者心功能状况与术中造影剂用量而定。根据临床经验，在患者心功能允许的情况下，24 h静脉补液量2 000～2 500 mL。静脉补液时要密切观察患者心脏功能及尿量的变化，注意液体平衡。

2.2.4 服药指导：让患者知道如何正确服药,不可自行加减,要按时服药,勿自行缩短或延长服药的间隔时间。服用抗凝药应注意观察皮肤、黏膜、牙龈有无出血，观察大小便的颜色是否正常。外出时随身携带急救药品，如硝酸甘油片、速效救心丸等。积极控制各项危险因素，保持血压、血糖、血脂等均在正常范围。饮食指导。尽量低盐低脂、低胆固醇、高纤维素饮食，限制钠盐摄入(<5 g/d), 忌食高热量、含脂肪、胆固醇过高的饮食。肥胖者控制体重，适当活动，避免饱餐或暴饮暴食。保持大便通畅，可适当食用蜂蜜水、香蕉等。避免心力衰竭的诱发因素。避免过度劳累、情绪激动；保证充足睡眠，减少精神刺激和紧张情绪，合理安排工作与生活，勿过度疲劳；如有胸痛发作，请立即停止原来的活动，就地休息并含服或喷服硝酸甘油，如不缓解请及时就医。定期复查。出院后定期到医院复查，出现心前区不适及时电话咨询医生或来院检查。

高龄冠心病患者冠脉病变常累及多支血管，呈弥漫性，且钙化严重，增加了PCI的难度[11]。本组病例以解决相关临床症状的“罪犯”血管为主

要目标，对不能进行完全血运重建的患者进行部分血运重建，因此成功率较高。针对高龄患者合并多种基础疾病的临床特点，护理中密切观察生命体征和病情变化，发现问题及时处理；同时加强心理护理，增加护患沟通，增强战胜疾病的信心；对合并肾功能不全的患者积极干预，合理的水化治疗有效防治了造影剂肾病的发生发展。PCI外周血管并发症是影响预后的重要因素，本组病例大部分使用了血管闭合器，缩短了患者的卧床制动时间，减少了血管并发症的发生。

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