徐晓众，徐振华

1 病例资料

患者,女，74岁。因左大腿内侧间歇性针扎样疼痛3个月来我院就诊。患者3个月前无明显诱因出现左大腿内侧间歇性针扎样疼痛伴麻木，疼痛时轻时重，但均能忍受，且不随下肢活动而加重或减轻，无疲倦、乏力、软瘫等伴随症状，无心悸、胸闷、头晕、恶心、呕吐等不适。每次疼痛发作时持续数天不等，常不知不觉中自行缓解，间歇期仅有麻木感觉或无明显不适，疼痛发作频率也无规律。发病前否认有上呼吸道、消化道感染等病史。自诉患高血压4年，平时血压控制良好，无糖尿病、脑血管意外等病史。此次发病后曾去当地卫生院和上级医院门诊就诊，拟“神经痛”而给予非甾体类消炎药、强的松、甲钴胺等治疗，均未见好转，且疼痛有逐渐加重现象。2012年2月第一次至我院就诊时体检：患者神志清楚，思维正常，无幻听幻觉现象，心率108次/min，律齐，未闻及病理性杂音，双下肢外观对称，无皮疹、无肿胀、无压痛、活动自如，双侧膝反射能引出，未见减弱。心电图示窦性心动过速(心率106次/min)，未见ST段、Q-T间期、T波变化，也未见U波出现。血糖、血脂基本正常。遂拟诊为神经痛而给予双氯芬酸钠缓释胶囊100 mg qd，甲钴胺片0.5 mg tid及美托洛尔片25 mg bid 口服等治疗，1周后复诊，患者诉疼痛依旧，无任何疗效，也未见加重。追问病史得知，患者因高血压服用吲达帕胺片2.5 mg/d，已达3年余，故予血电解质测定，结果示血钾为2.95 mmol/L。遂停用吲达帕胺片和美托洛尔片，给予氯化钾缓释片1.0 g tid，同时予以降压药替米沙坦片80 mg qd 口服。1周后再次复诊，患者诉大腿疼痛、麻木感仍存，但明显减轻，查心率为80次/min，血钾3.66 mmol/L。继续上述治疗，2周后再次复诊，患者大腿疼痛、麻木已完全消失，心率72次/min，血压正常范围内，血钾4.22 mmol/L。停用氯化钾片，继续替米沙坦降压治疗，随访1年，患者未再出现大腿疼痛、麻木现象。

2 讨论

因长期服用吲达帕胺片(尤其是每日≥2.5 mg)而引起的低钾血症在临床上并非少见，但大多表现为疲乏、软弱、乏力，严重时肢体软瘫、腱反射减弱或消失，偶伴麻木、疼痛等感觉障碍。心电图除出现心动过速外，还可有T波低平、S-T段下移、Q-T间期延长、U波出现等表现。该患者多次被多位医生所误诊，笔者认为与下述因素有关：(1)症状“特异”。该患者仅仅表现为单侧肢体间歇性疼痛伴麻木，而没有低钾血症其他一系列相关的症状、体征，使接诊医生很难联想到低钾血症，这是造成长时间误诊的主要原因。(2)表述不清。该患者虽然意识清楚、思维正常，但毕竟年老，说话有点啰嗦，表达不够清晰，从而使接诊医生对患者的叙述没有引起足够的重视，认为老年人“东痛西痛”在所难免，想当然地诊断为“神经痛”。(3)探究不细。该患者心电图虽然没有ST段、Q-T间期、T波、U波等一系列低钾血症患者常出现的改变，但接诊医生也未对“心动过速”的存在予以原因探究，而是简单地给予美托洛尔应付了之。(4)了解不够。医生对患者平时用药询问不仔细或对吲达帕胺的不良反应不了解。该患者有几次就诊的并非是内科，而是社区全科、理疗科、疼痛科等，这些科室的医生大多对内科用药的不良反应不熟悉，即使内科医生面对如此“特异”的临床表现也缺乏必要的警觉。(5)人云亦云。一些社区医生看到上级医院医生的诊断后，不加思考，跟着诊断，以致一误再误，不但给患者带来了痛苦，更潜藏心血管意外的风险。

因此，笔者认为，在面对治疗无效或原因不明的情况下，多详询病史，多做相关检查，多考虑一些药物的不良反应，对医生开拓临床思维，避免困于某一狭窄的诊断范围具有至关重要的作用。