贾建杰，杜晓明

0 引言

药学监护(Pharmaceutical care，PC)是为患者直接提供与药物治疗相关的监护，其目的在于改善患者生存质量的既定结果，一般是通过临床药师参与临床药物治疗来实现。目前关于药学监护模式没有具体的规范和要求，因此，有必要探讨特定疾病群患者的监护模式。本文以1例冠心病不稳定心绞痛患者药学监护为例，探讨专科的药学监护路径，为改善患者预后及临床治疗提供帮助。

1 病例资料

患者，男，73岁，以“阵发性心前区疼痛10余年，加重1个月”为主诉入院。患者10余年前无确切诱因出现心前区疼痛，多发生于活动时及夜间，伴胸闷、出汗，无放散，无恶心、呕吐，自行含服“硝酸异山梨酯片”1片，上述症状持续8～10 min后可缓解。上述病情平均1～2个月出现1次，未住院治疗；1个月前，病情加重，心前区疼痛发作频率增加。患者自觉病情加重，每次发作时间延长，舌下含服“硝酸异山梨酯片”症状不易缓解。为求进一步诊治，经门诊以“冠心病、不稳定心绞痛”收入院。门诊心电图提示：窦性心律，V4、V5、V6显著ST段压低，T波异常。查体：T 36.5 ℃，R 18次/min，P 80次/min，BP 150/80 mmHg。心脏彩超：心内结构未见异常，左室舒张功能减低，静息状态下左室整体收缩功能正常。外周动脉彩超结果回报：右侧颈动脉硬化，狭窄30%～40%；左侧颈动脉硬化，狭窄10%～30%。诊断：冠心病，不稳定心绞痛；心律失常，阵发性房颤；高血压3级(极高危)；双侧颈动脉硬化；轻度贫血。

2 患者的治疗方案

患者入院后给予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素联合治疗，防止血栓的形成，阻止病情向心肌梗死方向发展；给予硝酸异山梨酯泵入缓解疼痛；倍他乐克口服控制心率；氟伐他汀钠、普罗布考调脂、抗动脉硬化；硝苯地平控释片降压；多糖铁复合物口服纠正贫血等。入院第5日患者晨起后突发房颤伴快速心室率，自觉心悸、乏力，气短。立即静脉给予胺碘酮，转律成功后改为口服继续维持窦律。

3 制订个体化的药学监护服务内容

不稳定心绞痛是介于稳定心绞痛与急性心肌梗死之间的一组临床综合征，患者随时可发生急性心肌梗死甚至猝死[1]。由于该病治疗需要药物较多，患者又伴随多种疾病，做好药物治疗中相关的药学监护有利于疾病的治疗与恢复。临床药师通过与患者及家属的交谈详细了解病史，结合医生的治疗方案，制订该患者总的药学监护点。

3.1 抗血小板、抗凝治疗药学监护 患者入院后选择氯吡格雷、阿司匹林联合低分子肝素抗血小板及抗凝血治疗，从不同途径防止血栓形成，同时也增加了出血风险[2]。药学查房时告知患者应用抗凝药有出血的风险，出血可发生在任何部位。要注意观察是否有牙龈出血，尿液及粪便是否异常，皮肤是否有出血点等。该患者入院第2天，便潜血试验阳性，考虑存在消化道的隐性失血，医生给予质子泵抑制剂奥美拉唑，降低胃肠道出血的风险。但美国FDA根据多个临床报告，于2009年1月发出警告，提示PPI可抑制氯吡格雷转化为活性产物[3]，抵消其心血管保护作用。通过与医师认真评估该患者用药获益与风险后，决定停用奥美拉唑，将阿司匹林改为铝镁匹林，并注意观察病情变化，入院第5天便常规正常，便潜血阴性。在对不稳定心绞痛患者进行药学监护时，应重视对整个药物治疗方案的全面评估。该患者通过停用奥美拉唑，防止降低氯吡格雷的疗效，减少了药物的相互作用，换用铝镁匹林可以减低阿司匹林对胃的不良刺激，显著降低胃粘膜糜烂和出血的发生率。

3.2 他汀类调脂治疗药学监护 老年人是药物不良反应发生的高危人群，在药物选择上尽量选择相互作用少或代谢途径受干扰较少的药物。一些他汀类药物，如辛伐他汀、阿托伐他汀等，主要通过细胞色素P4503A4代谢，与同样经过此代谢途径的药物具有竞争性抑制作用，导致药物的血药浓度增高，增加药物不良反应的发生[4]。氟伐他汀不经过此途径，药物不良反应显著降低。此外，氟代他汀能够稳定动脉粥样硬化病变斑块的稳定性，避免斑块破裂而引起心绞痛。药学查房时，临床药师发现患者拒绝服用此药，原因是害怕不良反应的发生，并认为此药对病情无治疗作用，为此药师告知患者不稳定心绞痛早期使用他汀类药物，可以改善预后，降低终点事件。他汀类药物不良反应主要是肝损伤和肌病，但该类调脂药的不良反应发生几率较低，如果转氨酶升高不超过正常值上限的3倍，无需停药，应加强监测，如果超过正常值上限的3倍建议停药，停药后转氨酶可恢复正常，并可继续使用该药或换用另一种他汀治疗，如果超过正常值上限的10倍应立即停药，同时监测肾功能，防止出现横纹肌溶解危及生命[5]。通过与患者及家属的沟通，消除了患者对药物治疗的疑虑，增进持续治疗的依从性，并交待患者胆固醇的合成呈现昼夜节律，夜间胆固醇合成增加，晚上服用此药的降脂效果较好，所以建议睡前服用。通过药学监护服务，转变了患者对用药认识的思维，对临床治疗取得较好效果及出院用药的依从性具有积极的作用。

3.3 普罗布考合并胺碘酮药学监护 该患者双侧颈动脉硬化，选择普罗布考能延迟动脉粥样硬化的发展。普罗布考作为一种降血脂兼抗氧化剂，通过降血脂、抗氧化和影响基因表达等多种途径发挥抗动脉硬化作用，长期应用对动脉粥样硬化有很好的干预作用。患者入院第5天晨起时，突发心悸、乏力、气短，床旁心电图提示：房颤伴快速心室率，T波异常。给予胺碘酮转律治疗后需继续口服维持窦律，为避免QT间期延长，暂停用普罗布考。普罗布考的严重不良反应为可引起心电图QT间期延长和严重室性心律失常。胺碘酮能够有效改善心脏血液循环，具有一定的抗心绞痛作用，故比较适合冠心病引起的心律失常的治疗。药学查房时告知患者胺碘酮含碘，长期服用能够影响患者甲状腺功能，发现甲功异常应联系医生酌情减量或停药，此外，本药还可导致肺纤维化，应定期摄胸片，并加强随访。

3.4 出院带药药学监护 出院带药是临床药师对患者进行药学服务的最后环节，患者入院后，临床药师对患者进行了用药教育评估，包括：年龄、文化程度、治疗药物品种、患者对治疗的依从性以及对药学服务的需求[6]。临床药师将所服用的全部药品用法、剂量、注意事项加以指导，并交代出院后定期复诊。

4 讨论

心血管内科药学监护服务除了根据临床体征、实验室检查结果选择适宜的药物及准确的用法、用量外，还应对患者健康教育方面多做工作，帮助患者认识到控制危险因素可以降低心血管事件的发生率和死亡率。临床药师深入临床，预防、发现和解决用药问题，有意识地实施药学监护，创建专科的临床药学路径值得期待。

参考文献：

[1] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南[J].中华心血管病杂志,2007,35(4):295-304.

[2] 张倩睿,韩勇,胡琪,等.1例急性冠脉综合征患者的药学监护[J].中国药师,2012,15(6):870-872.

[3] Collet JP,Hulot JS,Pena A,et al.Cytochrome P4502C19 polymorphism in young patients treated with clopidogrel after myocardial infarction:a cohort study[J].Lancet,2009,373(9600):309-314.

[4] 韩强,吕冬梅,王来成,等.1例急性冠脉综合征患者的药学服务及用药教育[J].中国药师,2009,12(8):1119-1120.

[5] 王德端,景莉.不稳定型心绞痛治疗的药学监护体会[J].中国药房,2009,20(5):394-396.

[6] 张万新,赵波.药学服务与患者教育[J].中国现代药物应用,2010,4(19):240-241.