宋佳芳 刘雪丽 朱 贺 韩 晟

高血压是发病率较高的慢性疾病之一，也是心脑血管疾病最重要的危险因素。世界卫生组织（WHO）统计资料显示，高血压并发症死亡人数为940 万，占全部疾病负担的7%（按伤残调整生命年测算），已成为影响全球疾病负担的首要危险因素[1]。

吲达帕胺在高血压治疗中应用较为广泛，其单药治疗高血压患者的疗效与钙通道阻滞剂相似，安全性优于钙通道阻滞剂[2-3]。且吲达帕胺与其他药物联用治疗高血压也展示出了一定效果[4]。作为一种新型、长效降压药物，吲达帕胺已被我国2018 版国家 基本药物目录收载（国卫药政发〔2018〕31 号）[5]。

目前国内市场上吲达帕胺片剂有2.5 mg 常释（吲达帕胺常释片）和1.5 mg 缓释（吲达帕胺缓释片）两类制剂，均为1 次/d 口服给药，两种剂型在临床中均有应用。有研究通过搭建体外模型，结果表明在生物利用度方面吲达帕胺常释剂型药物吸收快、达峰时间短、峰浓度高，常造成血药浓度有较大波动，难以实现平稳降压；缓释剂型虽然能缓慢释药，明显延后达峰时间、降低峰浓度，但胃肠可变因素常影响体内释药而使血药浓度仍有较大波动，进而影响平稳降压[6]。本研究就吲达帕胺常释片和吲达帕胺缓释片治疗原发性高血压的预算影响进行分析，以明确两者相对的经济学价值，为临床合理有效使用降压药物提供科学依据和数据支持。

1 资料与方法

1.1 研究资料

本研究的目标人群为中国基本医疗保险覆盖的使用吲达帕胺片剂的原发性高血压成年（年龄≥18 岁）患者。根据高血压定义及吲达帕胺常释片和吲达帕胺缓释片的药品说明书中的适应证，纳入的原发性高血压患者诊室收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压≥90 mmHg；根据吲达帕胺常释片和吲达帕胺缓释片的药品说明书中的禁忌证，排除对磺胺过敏者，严重肾功能不全，肝性脑病或严重肝功能不全，低钾血症的患者。

所使用的资料包括2013年刘梭利用2000—2011年国家统计局历年的统计年鉴及2000年第5 次全国人口普查和2010年第6 次全国人口普查数据，构造人口转移模型推测出2019—2023年人口数[7]；2010年第6 次全国人口普查数据；《中国高血压防治指南2018年修订版》报告的高血压发病率与治疗率[8]；《内科学》中报告的原发性高血压比例[9]；文献报告的高血压患者依从性[10]；《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》中相关的药品收录情况；米内网2018—2019年吲达帕胺片剂的中标价格等。此外，研究还使用了中国药学会科技开发中心全国医药经济信息网数据库中针对793 家2016年1月至2018年12月有完整购销记录的医院在此6年期间的高血压药品采购数据。

1.2 方法

本研究将从基本医疗保险付费方角度进行分析。

1.2.1 模型建立模型设定：进行预算影响分析时，比较两种市场情形下医疗保险基金支出。对照情景，即基于2016—2018年的各类药品的用量数据，预测得到自然发展下未来5年内高血压治疗用药用量、吲达帕胺以及常释剂型和缓释剂型的用量进而计算出吲达帕胺常释片和缓释片占吲达帕胺片剂的市场份额；假设情景为吲达帕胺常释片和缓释片的市场份额保持2018年的市场份额占比不变。预算影响分析模型示意见图1。将假设情景下产生的医疗保险支出与对照情景的医疗保险支出相减，差额即表示年度药品预算增量为两种市场情形下年度预算费用的差。各情景中吲达帕胺片剂的医疗保险支出计算公式见公式：

其中，C代表医疗保险基金支出；Qt代表高血压药物使用量；pt代表吲达帕胺占高血压治疗用药的市场份额；mt代表吲达帕胺片剂占吲达帕胺的市场份额；q1,t代表吲达帕胺常释片占吲达帕胺片剂的市场份额；q2,t吲达帕胺缓释片占吲达帕胺片剂的市场份额；C1,t代表吲达帕胺常释片单价；C2,t代表吲达帕胺缓释片单价。DDD1为吲达帕胺常释片药物限定日剂量；DDD2为吲达帕胺缓释片药物限定日剂量。

图1 不同情景下预算影响分析模型示意图

模型假设：本研究预算影响分析模型假设了两种情境，在这两种情境中，提出如下假设：1）随着时间推移，中国人口数量会逐步增加，高血压发病率、治疗率及其后依从性假设不变；2）假设两种情境下，除吲达帕胺剂型外，其他临床路径中的治疗过程及相关费用保持不变；3）依从性的评价指标以PDC 为指标，假设依从性较好患者即PDC≥80%患者，其平均PDC 为90%，依从性差患者即PDC＜80%，其平均PDC 为40%。

模型参数估计：

1）目标人群：目标人群的估计方法如下：基于中国人群数量、高血压发病率、原发性高血压占比、高血压治疗率推算出需接受治疗的原发性高血压患者人群。再依据高血压患者药物治疗时间所占比例（proportion of days covered, PDC），计算一年（365 d）高血压药物使用量。目标人群的估计公式见公式：

P=N×m×a×β×l×365

其中，P表示目标人群；N表示中国成年人口数；m表示高血压发病率；a表示高血压治疗率；b表示原发性高血压比例，l表示高血压患者的依从性指标PDC。

中国人口数据：根据刘梭利研究中推测的2019—2023年人口数和2010年第6 次全国人口普查数据报告的18 岁及以上人口占比为79.08%，推算出中国18 岁及以上成年人口数据[7]。

原发性高血压比例：根据《内科学》资料可得，在所有高血压中，原发性高血压占比约为95%[8]。由于原发性高血压占比较高，本研究以高血压发病率、治疗率、依从性作为原发性高血压的发病率、治疗率、依从性的估计量。

高血压发病率与治疗率：《中国高血压防治指南2018年修订版》显示，我国高血压发病人群为2.45 亿人，成人高血压发病率为27.9%；患者知晓率为51.6%，治疗率为45.8%[9]。本研究根据2018年报告中的发病率和治疗率估算2019—2023年高血压发病率和治疗率。高血压患者依从性：高血压患者的依从性采用PDC 来评估。调查显示，在医疗实践中抗高血压药物治疗依从性较好的患者（PDC≥80%）占比为56%[10]，本研究假设依从性较好的患者（PDC≥80%），其平均PDC 为90%，依从性差的患者（PDC＜80%），其平均PDC 为40%，对总体患者的依从性进行加权，取其值为66.4%。

医疗保险覆盖比例：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》（人社部发〔2017〕15 号）中医疗保险报销目录显示，吲达帕胺常释片和吲达帕胺缓释片均在医疗保险目录中，使用这两种片剂的患者医疗保险覆盖率为100%。

2）吲达帕胺及相关剂型的市场份额：本研究中市场份额是指药物使用量的市场占有率，其中药物使用量均指用药频度（defined daily dose，DDDs）。

对照情景下吲达帕胺及相关剂型的市场份额：依据中国药学会科技开发中心全国医药经济信息网数据库，针对793 家2016年1月至2018年12月有完整购销记录的医院，采集高血压治疗药物、吲达帕胺、吲达帕胺片剂、吲达帕胺常释剂型和缓释剂型、吲达帕胺常释片和吲达帕胺缓释片的用量数据，以及吲达帕胺使用量与高血压治疗药物使用量的比值月度数据。根据时间序列中指数平滑法的预测方法，以上述药品的用量作为基础，预测和估计2019—2023年情况，并根据月度用量计算出年度各药品的市场份额，作为对照情景的市场份额数据。由于原发性高血压占高血压的95%，所以本研究将高血压治疗药物使用量作为原发性高血压治疗药物使用量的估计量。

假设情景：根据2018年月度用量和市场份额计算，吲达帕胺常释片占吲达帕胺片剂的43.85%，吲达帕胺缓释片占吲达帕胺片剂56.15%。

进行使用预测时，使用stata 14.0 建立样本医疗机构用量和市场份额月度使用资料库，主要采用指数平滑方法对以下指标进行预测：治疗高血压药物用量、吲达帕胺用量、除吲达帕胺之外其他高血压治疗用药的用量、吲达帕胺片剂用量、吲达帕胺片剂之外剂型的用量、吲达帕胺常释片用量、吲达帕胺缓释片用量。ES 是在移动平均法基础上发展起来的一种时间序列分析预测方法，对最新观察值和早期观察值赋予不同权重，对序列进行预测分析[11]。目前已有研究应用此方法预测市场销售额[12]。

3）吲达帕胺两种片剂的相关成本：计算药品的成本采用日均费用（defined daily dose consumption, DDDc）指标，计算公式如下：单价（元/mg）=零售价（元/盒）/规格（mg/盒）；DDDc（元/d）=DDD（mg/d）×单价（元/mg）；药品费用=DDDs×DDDc。

其中DDD 是指药物达到治疗目的所用于成人的平均剂量，即defined daily dose。本文主要依据2005年版《中华人民共和国药典 临床用药须知》、第16 版《新编药物学》确定药物的DDD，即采用药品主要适应证剂量范围的中间值，部分新药则参照药品说明书。本研究中，吲达帕胺常释片DDD 为 2.5 mg/d；吲达帕胺缓释片DDD 为1.5 mg/d。

单价价格来自米内网给出的中标价格。根据米内网2018—2019年吲达帕胺常释片和吲达帕胺缓释片在国内的中标价格，计算吲达帕胺常释片以及吲达帕胺缓释片单价的中位值。此外，对占吲达帕胺常释片主要市场份额的厂家生产的吲达帕胺常释片以及占吲达帕胺缓释片主要市场份额的厂家生产的吲达帕胺缓释片的价格进行计算。吲达帕胺常释片和吲达帕胺缓释片的市场份额数据来自于企业市场调研，吲达帕胺常释片和吲达帕胺缓释片的单价来自于米内网。见表1。

表1 吲达帕胺片剂相关成本

1.2.2 敏感性分析本研究采用单因素敏感性分析来评估模型参数的变动对模型结果的影响程度；即保持其他条件不变，将参数在原来基础上进行变动，进而分析参数变动对预算影响分析结果的影响程度。

本研究选取相对重要的参数进行敏感性分析，主要为吲达帕胺常释片占吲达帕胺片剂的市场份额比例、吲达帕胺缓释片占吲达帕胺片剂的市场份额比例。在其他条件不变情况下，调整吲达帕胺常释片的市场份额占比，分别计算吲达帕胺常释片占吲达帕胺片剂的市场份额的0 和100%情况下的医疗保 险基金支出以及与对照情境下的差值，从而评估参数变动对预算影响分析结果的影响程度。

此外，本研究选取占有吲达帕胺常释片主要市场份额的厂家生产的吲达帕胺常释片的单价和占有吲达帕胺缓释片剂主要市场份额的厂家生产的吲达帕胺缓释片剂的单价作为参数进行计算，分别计算在新的单价参数下医疗保险基金支出以及与对照情境下的差值，从而评估参数的变动对预算影响分析结果的影响程度。

2 结果

2.1 预算影响分析结果

2.1.1 目标人群和高血压治疗用药使用量根据原发性高血压患者的PDC 为66.4%来估计，一年365 d中，原发性高血压患者用药治疗覆盖时间为242.36 d。根据参数估计一年内原发性高血压治疗用药使用量由2019年的326.08 亿DDD，增长到2023年330.79亿DDD。见表2。

2.1.2 吲达帕胺的市场份额依据时间序列中的指数平滑法，根据2016—2018年月度数据，分别估计2019—2023年高血压治疗用药的用量，吲达帕胺用量，其他高血压治疗用药的用量；吲达帕胺片剂用量，吲达帕胺其他剂型用量；吲达帕胺常释片用量；吲达帕胺缓释片用量的月度数据；再根据预测的月度用量数值计算月度吲达帕胺占高血压治疗用药、吲达帕胺片剂占吲达帕胺、吲达帕胺常释片占吲达帕胺片剂的市场份额以及年度市场份额。见表3。

表2 目标人群及目标人次的估计

表3 对照情景与假设情景下市场份额(%)

2.1.3 预算影响分析依据时间序列中的指数平滑法预测的用量，计算吲达帕胺常释片年度用药份额和吲达帕胺缓释片年度用药份额，构造对照情景中吲达帕胺总费用，由2019年的8 626.73 万元减少至2023年6 879.89 万元。在假设情景中，吲达帕胺常释片和缓释片的市场份额保持2018年的市场状态不变，2019—2023年医疗保险报销费用分别为8 509.62、7 889.22、7 313.45、6 777.17、6 282.32 万元。对照情景与假设情景比较，2019—2023年医疗保险报销费用可以节省117.10、263.95、391.80、502.34、597.57 万元，共计1 872.76 万元。见表4。

2.2 敏感性分析结果

敏感性分析所选参数包括吲达帕胺常释片市场份额和吲达帕胺缓释片市场份额。计算吲达帕胺常释片占吲达帕胺片剂市场份额0%和100%情况下的药品预算费用和相比基线情况的预算增量。与对照情景比较，吲达帕胺常释片占0%情况下，5年内医疗保险基金增加的支出总和为6 934.49 万元；当吲达帕胺常释片占吲达帕胺片剂市场份额为100%时，5年内总计可节约医疗保险基金支出13 150.83 万元。本研究选取在吲达帕胺常释片和吲达帕胺缓释片剂市场中各占主要市场份额的厂家生产的产品单价作为参数进行计算，在新的单价参数下，对照情景医疗保险基金支出仍高于假设情景下医疗保险基金支出，预测未来假设情景与对照情景比较5年内医疗保险基金节约的支出总和为3 296.10 万元。见表5。

表4 预算影响分析结果比较

表5 敏感性分析结果比较(万元)

3 讨论

本研究通过构建时间序列模型，采用指数平滑法对不同剂型的吲达帕胺的用量及市场份额进行预测，并构建预算影响分析模型，收集本土的人口学数据、流行病学数据和成本数据预测未来目标人群变化的情况下，分析两种片剂的吲达帕胺不同市场份额下对医疗保险金支出的影响。本研究仍存在一定的局限性。1）由于数据的局限性，只考虑两种吲达帕胺片剂的药品成本，而其他直接医疗成本例如高血压治疗其他用药成本、检查费、化验费等项目的差异需要进一步考量。同时，由于缓释剂型与常释剂型作用机制不同，缓释片剂作用温和，不良反应相对较轻，其不良反应相关的成本会有所降低。以上相关费用在后续的研究中也需要进一步考量。2）在本研究利用的依从性数据为高血压治疗的依从性数据，而缓释剂型和常释剂型在依从性上有所差异，缓释剂型由于其口服次数较少，患者依从性佳，进而稳定长期抗高血压治疗效果，其相关成本也会有所改变。但由于单药的依从性数据获得的局限性，本研究没有根据患者服用不同片剂的依从性分别计算。3）由于目前缺乏对于吲达帕胺使用患者情况的临床相关文献，本研究在选取研究对象时参考说明书中的适应证及禁忌证情况，并利用相关高血压的流行病学参数作为原发性高血压的相关参数的估计量，本研究估计的样本量偏高；且本研究采用高血压治疗用药指数作为原发性高血压治疗用药指数，除原发性高血压用药指数估计量偏高外，由于存在临药用药不合理等问题，有禁忌证患者可能同样使用吲达帕胺进行治疗，所以市场容量估计值偏高。综上相对真实值，本研究最终估计得到的医保基金支出偏高。

与假设情景比较，对照情境2019—2023年医疗保险报销费用可以节省117.10、263.95、391.80、502.34、597.57 万元，共计1 872.76 万元。敏感性分析显示在模型参数设定下，吲达帕胺常释片占据的市场份额越大，医疗保险支出越低；吲达帕胺缓释片占据的市场份额越大，医疗保险支出越高。