张亚宏 齐晓燕

随着医学技术水平的不断发展，呼吸机的支持治疗越来越多的应用于危重症患者，尤其在重症监护病房(intensive care unite，ICU)普遍应用，但同时与呼吸机相关的并发症也相应而来，其中最为常见的是呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumomia，VAP)，它是最常见的医院获得性肺炎，以高发病率、高病死率、高医疗费用为主要特征［1］，是机械通气患者常见的死亡原因，故预防和控制其发生成为治疗中的关键。研究表明，VAP的发生率与口咽部革兰氏阴性菌的下移和定植有关［2］。正确的口腔护理及口腔护理液的应用，能够在一定程度上减少VAP的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年11月至2013年12月我院ICU住院并都接受机械通气治疗的患者62例，其中男33例，女29例;年龄23～81岁，平均年龄(57±5)岁;机械通气时间5 ～62 d，平均(24.5 ±2.4)d。随机分为对照组和试验组，每组31例。试验组男16例，女15例;年龄23～81岁，平均年龄(43±10)岁。对照组男17例，女14例;年龄24～77岁，平均年龄(44±11)岁。2组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 入选标准 符合《中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)》［3］中的VAP的诊断标准，具体如下:(1)应用机械通气48 h以后发病;(2)机械通气后的胸片与机械通气前比较出现新的肺内浸润阴影或显示新的炎性病变;(3)双肺实变体征和(或)出现湿性啰音，并具有下列条件之一者:WBC＞10.0×109/L或 ＜4.0×109/L，伴或不伴核左移;体温＞37.5℃，呼吸道有脓性分泌物;起病后从支气管分泌物中分离到新的病原体。

1.3 方法 2组患者均采用临床常用的普通型气管插管，从建立人工气道机械通气开始后，进行常规口腔护理前，行气管导管气囊充气，并将患者床头抬高30°，加强对牙齿、牙龈、两颊黏膜、上颚、舌及咽部的清洁。对照组采用0.9%氯化钠溶液进行口腔护理，2次/d。试验组由两名护士共同操作，用0.9%氯化钠溶液50 ml从一侧口角向口腔内缓慢冲洗，同时在患者对侧口角用同步负压吸引，将冲洗液吸出，共进行2个循环，然后用洗必泰口腔护理液进行口腔护理，2次/d。2组均于机械通气后第3天开始每日于口腔护理前、后30 min取咽拭子行细菌培养。

1.4 统计学分析 应用SPSS 16.0统计软件，计量资料以表示，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组口腔护理前后细菌培养结果比较 对照组口腔护理前菌株总数为79株，口腔护理后为47株，病原菌阳性下降率为40.51%(32/79)。试验组口腔护理前为47株，口腔护理后为22株，病原菌阳性下降率为53.19%(25/47)，2组阳性下降率比较差异有统计学意义(P＜0.05)。2组口腔护理后患者阳性率与护理前比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，试验组口腔护理后患者阳性率与对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。2组口腔护理前后菌群分布差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 2组口腔护理前后的细菌培养阳性率比较 n=31

2.2 2组预后指标比较 试验组VAP发生率、插管时间、住院时间与对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 2组预后指标比较 n=31

3 讨论

VAP是ICU最主要的医院获得性肺炎，亦是常见的死亡原因。据流行病学调查，国外机械通气患者中VAP 发生率 10% ～30%，死亡率 20% ～71%［4－9］，何权瀛［10］研究表明国内VAP的发生率及死亡率与国外接近。VAP的发生机制由于宿主的防御功能与微生物的定植和侵入两者间的平衡遭受破坏，危重患者机体抵抗力下降，口腔及呼吸道正常的生理屏障受到破坏，气管插管机械通气进一步使患者的口腔及呼吸道黏膜得抵抗力下降，咳嗽及纤毛运动亦受到损害，炎性反应加重，另一方面病原体的数量、毒力、侵袭性与VAP的发生有直接关系，若减少病原体的数量，在一定程度上可预防VAP的发生。研究发现引起VAP的主要外界因素［11］:(1)口咽部细菌的改变及下行移位;(2)口腔pH值及唾液免疫功能的下降;(3)气管导管气囊上方的积液下移;(4)各种原因引起的胃内细菌返流上行移位;(5)吸痰、湿化等侵入性操作及检查;(6)各种药物的应用，如抗生素及抑酸药物等。在以上诸多原因中，口腔细菌的下移，成为引起肺部感染的直接原因及发病机制之一［12］。故我们通过进行有效的口腔护理，并改良传统的口腔护理方法，以减少口腔细菌的下降，减少病原体的数量，以降低VAP的发生率。

本实验通过应用与传统不同的口腔冲洗的护理方法及含有抑菌效果的洗必泰口腔护理液对危重症患者进行口腔护理。在实验中分别对试验组及对照组口腔护理前后的菌群株数进行比较，应用0.9%氯化钠溶液及洗必泰口腔护理前后均能有效的减少病原体的数量。洗必泰口腔护理后的菌株数较0.9%氯化钠溶液明显减少，2组比较试验组能有效减少VAP的发生、插管及住院时间，与郑海燕等［13］的研究相符，且周薇等［14，15］研究同样表明洗必泰是理想的口腔护理液。此种改良方法与传统方法比较同样具有临床操作的普遍性，简单易行易于推广和接受，却比传统的方法有更好的口腔护理效果和降低VAP的发生，目前口腔冲洗方法与擦拭法比较不足之处只是需要护理时间延长，而且需要同时2个人操作，占用更多的人力，对护理资源的应用有更高的要求。

综上所述，口腔护理的作用在危重症患者身上表现的更为明显，口腔护理的方法、规范性、护理液的选择有很大的不同，护士本身的认知程度亦有参与程度在内，根据患者的实际情况，综合、个体化的进行口腔护理很有必要，其能够在一定程度上降低VAP的发生，目前口腔护理技术尚需不断更新和完善，在本实验的基础上有无更有效的护理方法及有效的口腔护理液的产生应用于临床，缩短危重患者的住院时间及死亡率，还需有待进一步研究。

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12 Collard HR，Saint R，Matthay MA.Prevention of ventilator-as sociated Pneumonia:an evidence-based systematic review.Ann Intern Med，2006，138:494-506.

13 郑海燕，李贤连，吴小云.复方氯己定含漱液用于经口气管插管者口腔护理的效果观察.中国乡村医药，2010，17:78.

14 周薇，王少莲，张平文.氯己定口腔护理对机械通气相关性肺炎的影响分析.中华医院感染学杂志，2009，19:1383-1384.

15 刘红，贺静，张静华，等.食管术后患者应用洗必泰嫩口液含漱的效果观察.中华护理杂志，2008，43:501-502.