李英惠 陈丽 杜润青

子宫腺肌症是育龄女性常见疾病，主要表现为痛经进行性加重、月经过多、不孕等［1］，其中进行性加重的痛经、月经过多导致贫血是困扰育龄女性的主要问题，子宫切除仍然是目前主要的治疗方法，对于年轻女性一般很难接受这种治疗方式。左炔诺孕酮宫内缓释系 统 (levonorgestrelreleasing intrauterine system，LNG-IUS)是一种新型的避孕方法，可通过宫内缓释系统将孕激素直接释放进入靶器官，作用于局部，促进子宫内膜萎缩，达到避孕目的，近年来也尝试被用于其他疾病的治疗［2］，比如:功血、子宫内膜异位症，收到较好效果，我院采用曼月乐治疗子宫腺肌症经量过多的患者，本文对其临床疗效及不良反应进行分析，为子宫腺肌症的治疗提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月至2012年12月在我院门诊因月经量过多就诊的子宫腺肌症患者62例，所有患者均已生育，符合《妇产科学》第7版子宫腺肌症诊断标准:痛经继发性、渐进性加重伴有经量增多，妇科检查子宫有压痛，子宫均匀增多或肌壁间局限性结节样隆起，超声检查显示子宫体积增大，肌层光点粗大，后壁增厚和内膜线前移。合并有子宫肌瘤者排除在外。所有患者术前均行诊断性刮宫，排除子宫内膜恶性病变。入选患者肝、肾功能正常，血凝正常，无生殖道感染病史，近6个月未接受性激素治疗。

1.2 方法 所有患者月经来潮第3～7天宫内放置左炔诺孕酮宫内缓释系统(商品名曼胨，德国拜耳先灵公司)，含左炔诺孕酮52 mg，每日释放20 μg，有效期5年。放置方法:严格按照操作指南放置并确定其位置正常。

1.3 疗效分析 所有患者于治疗后1、3、6、12个月复查，了解患者痛经程度，疼痛评估采用VRS评分标准:0分为无疼痛;1分为轻度疼痛，不需服用止痛药;2分为中度疼痛，需服用非麻醉类止痛药，效果良好;3分为重度疼痛，服用非麻醉类止痛药无效。月经量评分:采用PBAC法，根据Highham标准，每月评分超过100视为月经量＞80 ml，可诊断为月经过多。同时了解放置曼月乐前后月经周期、月经天数、月经量、子宫内膜厚度，血红蛋白的变化。

1.4 统计学分析 应用SPSS 19.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验或单因素方差分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 放置LNG-IUS后结局 62例患者全部手术过程顺利，无术中及术后并发症，部分患者出现阴道点滴出血及不规则出血，经讲解及沟通，均同意继续观察，无1例出现节育器脱落。

2.2 治疗前后月经情况的变化 放置LNG-IUS后1、3、6、12个月月经量明显减少，与放置前比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。与放置前比较，放置后1个月月经期延长，但差异无统计学意义(P＞0.05)，放置后月经周期无明显变化，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.3 痛经程度的变化 放置曼月乐后疼痛程度明显减轻或缓解，VRS评分逐渐减低，与放置前比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1放置前后月经及痛经程度变化n=60，±s

表1放置前后月经及痛经程度变化n=60，±s

时间 月经量(ml) 月经期(d) 月经周期(d) 痛经评分(分)放置前90 ±10 6.1 ±1.3 30 ±5 2.3 ±0.5放置后1 个月 43 ±9 6.2 ±1.3 30 ±4 1.0 ±0.5 3 个月 36 ±10 5.6 ±1.0 30 ±4 0.9 ±0.5 6 个月 35 ±7 6.0 ±1.3 30 ±4 0.8 ±0.5 12 个月 30 ±6 5.6 ±1.2 32 ±5 0.8 ±0.5 P值0.000 0.23 0.186 0.000

2.4 子宫内膜厚度和血红蛋白变化 与放置前比较，放置LNG-IUS后子宫内膜明显变薄，差异有统计学意义(P＜0.05)，血红蛋白明显增加，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 放置前后子宫内膜厚度及血红蛋白量的变化n=60，±s

表2 放置前后子宫内膜厚度及血红蛋白量的变化n=60，±s

项目 放置前 放置后1个月 3个月 6个月 12个月 P值子宫内膜厚度(mm) 1.27 ±0.24 1.14 ±0.26 0.95 ±0.15 0.71 ±0.17 0.69 ±0.18 0.000血红蛋白(g/L)96±10 101±8 104±7 108±7 115±8 0.000

2.5 不良反应 放置曼月乐后的不良反应主要为点滴出血或不规则出血，40例出现上述症状，3～6个月后逐渐恢复正常，乳房胀痛2例，无其他不良反应出现。

3 讨论

子宫腺肌症是一种妇科常见病，近年呈上升趋势，并表现出年轻化趋势［3］，异位子宫内膜组织在子宫肌壁间不断侵入，随月经周期出现充血和脱落，不断堆积造成肌肉组织的反应性增生，最终出现子宫腺肌症，伴有月经量增多，痛经进行性加重，性生活质量下降等［4］。治疗方法主要有手术治疗和药物治疗［5］，手术治疗为子宫切除术，因失去生育能力，不易被患者接受，药物治疗包括达那唑、孕三烯酮、促性腺激素释放激素等药物用量大，不良反应大，且不能长期应用。

LNG-IUS是近些年发明的一种避孕环，是由一个T型宫内节育器组成，总长度小于或等于32 mm，支架纵臂上载药量为52 mg，可每天稳定释药20 μg，持续5年，5年后下降至每天释放左炔诺孕酮10 μg。在发挥其强效避孕作用之外，LNG-IUS治疗一些妇科疾病的功能越来越受到关注。

本研究将LNG-IUS用于治疗子宫腺肌症出血量患者，结果显示:放置LNG-IUS后子宫腺肌症患者出血量明显减少，随着随访时间的延长，出血量逐渐减少(P＜0.05)，子宫内膜厚度逐渐变薄(P＜0.05)，血红蛋白值逐渐升高(P＜0.05)，但月经期及月经周期无明显改变(P＞0.05)，而且放置LNG-IUS后疼痛程度明显减轻或缓解，差异有统计学意义(P＜0.05)，说明LNG-IUS可明显缓解痛经，减少月经量，使子宫内膜变薄，并不影响月经期及月经周期。这与一些临床研究结果［6，7］一致。

LNG-IUS中高效左炔诺孕酮可直接调节子宫内膜雌、孕激素受体的表达，促使子宫内膜对血液中的雌二醇不敏感，起到强力拮抗内膜增生的作用，诱导子宫内膜萎缩，使月经量减少。同时左炔诺孕酮与异位子宫内膜病灶区域细胞内孕酮、雌激素受体结合，直接发挥抗雌激素作用，使异位内膜萎缩，避免出血刺激，从而长时间控制疼痛，减少子宫内膜中前列腺素的产生，缓解痛经，而且LNG能使异位内膜腺体萎缩，间质水肿，呈蜕膜样变［8］。这些可能是其能够减少月经量，减轻痛经的作用机制。

LNG-IUS在发挥其功效的同时也产生一些副作用，主要有:阴道点滴出血，脱环、功能性卵巢囊肿，闭经、痤疮等，本研究中放置曼月乐后大多出现阴道不规则点滴出血，但一般不影响正常生活，无需特殊治疗，3～6个月后症状逐渐消失。无1例发生脱环、未发生功能性卵巢囊肿及闭经，可能与随访时间短有关。

综上，LNG-IUS对子宫腺肌症月经过多具有显著治疗作用，尽管有一些不良反应，但不需特殊治疗，依从性好，是子宫腺肌症月经过多患者一个良好选择。但本研究对所有患者仅进行1年随访，随访时间较短，尚需继续随访。

1 曹泽毅主编.中华妇产科学.第1版.北京:人民卫生出版社，2010.385-386.

2 李华淑，王清津，潘许花，等.曼月乐和米非司酮治疗围绝经期功血的疗效比较.中华全科医学，2013，11:1211-1212、1270.

3 赵彩霞，刘鑫，刘淑杰，等.病灶局部切除术配合皮下埋植炔诺酮治疗子宫腺肌症的临床分析.中国妇幼保健，2011，26:5826-5827.

4 Zheng J，Xia E，Li TC，et al.Comparison of combined trnscervical resection of the endometrium and levonorgestrel-containing intruterine system treatment versus levonorgestrel-containing intruterine system treatment alone in women with adenomyosis:a prospective clinical trail.J Reprod Med，2013，58:285-290.

5 Al-Safi ZA，Russ PD，Post MD，et al.Adenomyosis within a uterine septum in a patient with secondary infertility.Gynecol Endocrinol，2013，29:804-806.

6 付琼，洪莉，陈璐，等.曼月乐节育环对子宫腺肌症患者月经模式和性生活质量影响的临床研究.中国医师杂志，2011，13:451-453.

7 王惠玲.左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗子宫腺肌病.中华妇幼临床医学杂志(电子版)，2011，7:476-477.

8 周凌云，王慧萍，刘阳，等.左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗子宫腺肌症的疗效观察.南昌大学学报(医学版)2014，54:60-62.