臧海英 李涛

糖尿病(background diabetes，DM)是碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢障碍。慢性高血糖在糖尿病损害各个器官，并导致一系列的并发症。血管是常见的受影响的目标和相关的并发症是导致死亡的患者中2型DM的主要原因之一。其中心血管并发症，冠状动脉疾病(CAD)最为严重。CAD在糖尿病患者的严重程度可以通过其与糖尿病相关的特征来确定。冠状血管造影术是冠状动脉狭窄评价的金标准，但这种方法无法观察斑块的类型，操作过程中有一定的风险。血管内超声启用斑块组成的评估和可能反映真正的斑块构成，但它不能被广泛使用，因为成本高而复杂。然而，多排螺旋CT(MDCT)，特别是多层CT(MSCT)，可以准确判断斑块组成和评估管腔的狭窄的程度。本研究的目的是通过使用MSCT确定CAD在糖尿病患者的特点，增加对并发症的严重性的理解。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年7月至2013年10月因胸痛(66%)，呼吸气促(23%)，心悸(10%)和晕厥(1%)接受64排CT冠状动脉造影(MSCTA)检查的2型DM患者138例，完整的临床资料及实验室检查结果纳入本研究。总共133例(96.4%)符合上述标准，除5例患者(3.6%)无斑块，但有心肌桥。排除标准CT扫描质量差，不能用于分析(6例)，支架或搭桥(14例)的病史。最后113例(81.9%)患者参加研究。患者的临床资料包括年龄、性别、身高、体重、糖尿病史、吸烟史、高血压、药物使用以及与糖尿病等并发症。检验结果包括空腹血糖、糖化血红蛋白、三酰甘油、胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇。

1.2 方法

1.2.1 CT检查:①仪器设备:利用 Phillips 64排128层螺旋CT，双筒高压注射器。②主要药品:碘海醇(30 mgI/100 ml)，倍他乐克(50 mg/片)。

1.2.2 冠状动脉CTA检查方法:①检查前准备:所有患者检查前心率控制在≤70次/min，对＞70次/min的检查者给予倍他乐克50～100 mg口服。检查前进行呼吸训练。②技术参数:冠状动脉CTA扫描使用120 ～140 kV，800 ～900 mAs，重建层厚0.67 mm，重建间隔0.33 mm，回顾性重建时相75%R-R间期(大于75次/min时40% ～45%R-R间期)。③增强扫描时根据受检者体重经肘静脉注射碘海醇65～85 ml，流率5 ml/s，随后以同样流率注射0.9%氯化钠溶液40 ml，采用Bolus Tracking软件。④监测升主动脉CT值变化，当升至100 Hu时自动触发CTA扫描程序，于5 s后正式启动扫描，扫描前嘱患者吸气后屏气。

1.3 图像处理及分析 (1)初始数据集被重建并将一组图像具有最佳的质量转移到Philips Brilliance Extend 4.2后处理工作站进行图像分析。图像重建方法对冠状动脉斑块的评估包括最大密度投影，多平面重建，曲率平面重建和容积重建。(2)两个心血管放射科医师独立分析图像，如诊断不符，通过协商解决。观察员为双盲，评价冠脉病变血管和段、数量和类型。在这项研究中，冠状动脉分为四个分支:左主干(LM)，左前降支(LAD)，左回旋支(LCX)和右冠状动脉(RCA)。根据美国心脏协会的标准，左、右冠状动脉分为15段。钙化斑(斑块具有比对比增强管腔更高CT密度);非钙化斑块(斑块具有较低的CT衰减比对比增强管腔没有任何钙化)和混合斑块(在单个斑块非钙化和钙化的成分)。

1.4 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 冠状动脉斑块解剖分布 共有287支冠状血管和470个节段发现有斑块。患者多支(≥2)疾病数较显著高于单支病变。最常见的病变冠状动脉血管是动脉LAD。此外，LAD近端部分是最常见的病变的冠状动脉段，其次是RCA的近段和LAD的中段。

2.2 冠状动脉粥样硬化斑块与冠状动脉狭窄的类型共有480斑块进行检测。钙化斑块明显多于混合或非钙化斑块。老年患者钙化斑块的比例增加和非钙化显著下降。轻度狭窄(36.9%)最常见。非阻塞性狭窄和阻塞狭窄之间差异不显著。见表1。

表1 不同类型斑块及狭窄程度比较

2.3 不同性别之间的冠状动脉疾病结果比较 男性和女性之间冠状动脉疾病的调查结果各方面几乎相同，只是男性有更多的钙化斑块(P＜0.05)。见表2。

表2不同性别冠状动脉斑块比较个，±s

表2不同性别冠状动脉斑块比较个，±s

项目 男性(n=43) 女性(n=70) P值范围病变血管 2.7 ±1.1 2.3 ±1.1 0.734病变节段 4.5 ±3.0 3.5 ±2.5 0.240斑块受累全部斑块 4.6 ±3.0 3.7 ±2.7 0.349钙化斑块 2.4 ±2.3 1.5 ±1.5 0.006混合斑块 1.6 ±1.9 1.6 ±1.8 0.954非钙化斑块 0.5 ±0.9 0.6 ±0.9 0.606狭窄程度分级无狭窄 0.7 ±1.2 0.4 ±0.7 0.056轻度狭窄 1.7 ±1.4 1.3 ±1.0 0.146中度狭窄 1.1 ±1.2 1.0 ±1.1 0.582重度狭窄1.1 ±1.6 1.0 ±1.7 0.322

3 讨论

首先，MCTA可以描绘冠状动脉斑块和它们的形态，以及评估狭窄的分级。患者并不需要过多的准备工作，以获得高质量的图像。糖尿病患者斑块主要分布在LAD动脉和各冠状动脉血管的近段。斑块类型分析表明钙化斑块的比例比较高。这些结果表明，MSCTA是一个有价值的方式进行描述和评估有症状的糖尿病患者可能冠状动脉粥样硬化。3/4的糖尿病患者进行了多支血管病变和斑块涉及多个冠状动脉节段，这表明CAD症状的糖尿病患者冠状动脉病变是广泛的。这一发现与以前研究［1，2］一致。糖尿病患者的斑块可能是因为他们已经从代谢综合征［3］导致更多的心血管危险因素。

我们的研究结果表明，斑块在LAD动脉和每个大分支的近段的糖尿病患者更普遍。这一发现是类似于那些对普通人群观察。不同的冠状血管和段动脉粥样硬化的易感性不同可能通过各自不同的血流动力学来解释。但是，确切的发病机制仍有待于进一步研究。虽然在血管的近端段的斑块可能不会由于其较大的口径导致在很短的时间显著狭窄，一旦管腔被阻塞，其远端将出现广泛心肌缺血梗死。

最常见类型是钙化型其次是混合型。这是类似于以前的研究［4］的结果。然而，一项研究表明，非钙化斑块斑的主要类型无症状糖尿病患者［5］。此外，目前研究表明，钙化斑块和钙化积分的比例增加，而且非钙化斑块减少为老年患者。

这项研究还表明，表现形式显示在CT为男性和女性之间非常相似。这可能是因为DM是几乎在男性和女性相同的风险水平的一个主要的独立的心血管危险因素。这一结果可以部分解释减少性别差异的CAD死亡率和急性冠心病危险在以前的研究［6］发现。其他研究也表明，糖尿病致命的CAD风险的影响是显著大于女性比男性［5］。此外，患者在本研究中也有一些共同存在的心血管危险因素，除了2型糖尿病，这可能会影响结果。然而，一些以前的研究已证实，糖尿病患者和非糖尿病患者之间在CAD中差异有独立的比DM［4］其他心血管危险因素。因此，本结果表明CAD在糖尿病患者的当前状态，它可以是与实践更一致，因为糖尿病患者常常有其他伴随的心血管危险因素。

冠状动脉CTA检测到有症状患者2型糖尿病病数量较多。钙化斑块所占比例较大，斑块主要分布于LAD近段。增加的阻塞性狭窄应引起重视，这也有类似的患病率非梗阻性狭窄。此外，糖尿病冠心病的CT表现减少性差。因此，MSCT可用于检测潜在的CAD症状的糖尿病患者和提供额外的信息来评估其严重性和管理处理。

1 Achenbach S，Ulzheimer S，Baum U，et al.Noninvasive coron ary an-giography by retrospectively ECG-gated multi-slice spiral CT.Circulation，2000，102:2823-2828.

2 Hoffmann U，Moselewski F，Cury RC，et al.Predictive value of 16-slice multi-detector spiral computed tomography to detect significant obst-ructive coronary artery disease in patients at high risk for coronary ar-tery disease:patient-versus segment-based analysis.Circulation，2004，110:2638-2643.

3 Oh HJ，Kwon K，Park SH，et al.CT coronary angiography using mul-tidetector computed tomography in coronary artery disease:a compa-rative study to quantitative coronary angiography.Korean Circ J，2004，34:1167-1173.

4 Achenbach S，Moselewski F，Ropers D，et al.Detection of calcified and non-calcified coronary atherosclerotic plaque by contrast-enhanced，submillimeter multi-detector spiral computed tomography:a segment based comparison with intravascular ultrasound.Circulation，2004，109:14-17.

5 Kim SY，Kim KS，Lee YS，et al.Assessment of non-calcified coronary plaques using 64-slice computed tomography:comparison with intra-vascular ultrasound.Korean Circ J，2009，39:95-99.

6 Cury RC，Pomerantsev EV，Ferencik M，et al.Comparison of the de-gree of coronary stenoses by multi-detector computed tomography ver-sus by quantitative coronary angiography.Am J Cardiol，2005，8:96.