崔莉 刘昕 王亚芳 刘学聪

腺样体肥大(adenoid hypertrophy，AH)是儿童常见疾病，可以出现张口呼吸、打鼾、睡眠呼吸暂停等现象，影响儿童正常的生长发育，也是导致儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合症(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)的常见原因。其中对颌面骨骼发育的影响引起了口腔正畸科、颌面外科等学科的重视，但耳鼻喉科学者对颌面骨骼形态的研究还不多，腺样体手术也未考虑颌面骨骼畸形的影响。本研究旨在分析腺样体肥大对生长发育期儿童下颌骨发育的影响，从而为指导临床手术提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择门诊要求行正畸治疗者126例，年龄7～12岁，进行X线定位头颅侧位片检查。通过测量结果依据腺样体肥大程度将病例分为试验组和对照组，并进一步行头影测量分析。(1)腺样体肥大测量方法:在枕骨斜坡颅外面做一条切线B，取腺样体最凸点a’与切线B做垂线，垂足为d，a’d即为腺样体的厚度，定为A值，将a’d做反向延长线至腭部为c点，cd为腺样体最凸部鼻咽腔宽度，定为N值，A/N为腺样体-鼻咽腔比率。见图1。(2)纳入标准:取A/N＞0.66［1］选入试验组，共60 例，其中男 30 例，女 30 例。平均年龄(9.8±1.6)岁。取A/N≤0.66选入对照组，共66 例，平均年龄(10.0 ±1.6)岁;男33 例，女33例。(3)排除标准:有正畸治疗史;曾有口、鼻腔手术史者;患有先天性面部畸形者;有鼻炎、鼻窦炎及上呼吸道感染者。

1.2 方法 对每个病例均采用头颅定位X线摄影机由专职人员拍摄，其放大率为13.5%。拍摄时调整头部位置使眶耳平面与地平面平行，要求受试者用吞咽咬合法或鼓腮咬合法确定牙合关系为正中牙合。医师引导受试者唇部自然放松，平静均匀呼吸，勿做吞咽动作。

将2组符合纳入标准者的X线定位头颅侧位片，采用常规头颅侧位片描记法，描出颅颌面硬组织的轮廓，参照傅民魁［2］的研究选取6个标志点、3个参考平面进行测量，分析2组中头颅侧位片中下颌平面-前颅底角(MP-SN角)、眼耳平面-下颌平面角(FH-MP角)的差异。

1.3 确定测量标志点及参考平面 (1)硬组织标志点:蝶鞍点(S):蝶鞍影像的中心点;鼻根点(N):鼻额缝的最前点;耳点(P):骨性外耳道的最上点;眶点(Or):眶下缘之最低点;颏下点(Me):骨性颏部最下点;下颌角点(Go):下颌角的后下点。(2)参考平面:SN平面:前颅底平面，S点与N点的连线;FH平面:眶耳平面，Or点与P点的连线;MP平面:下颌平面，Me点与Go点的连线。见图2。(3)硬组织测量项目:FH-MP:眶耳平面-下颌平面角，反映下颌体陡度及面部高度;MP-SN:下颌平面-前颅底角，反映下颌体的陡度。

图1 腺样体测量方法

图2 参考平面

1.4 描图与测量 本试验在一段连续的时间内在同一描片灯下，用透明硫酸纸描绘每张头颅侧位片硬组织轮廓，并进行定点。所描图像均通过SCAN MAKER 3830型扫描仪输入计算机，采用专业头影测量软件由同一人完成每张图形的测量工作。每一张头影测量均定点测量2次，同一测量指标的2次结果相差不超过1 mm或1°，否则测量第3次，舍弃异常值，取平均值作为最终测量结果。

1.5 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 样本均衡性检验 2组一般情况比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组样本均衡性检验±s

表1 2组样本均衡性检验±s

指标 试验组(n=60) 对照组(n=66)年龄(岁)9.8 ±1.6 10.0 ±1.6 N值27.6 ±2.5 27.8 ±2.7

2.2 2组(男女不分)各头影测量指标比较 MP-SN角、FH-MP角有高度显著性差异(P＜0.01)。男性MP-SN角、FH-MP角组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)，2组间女性比较仅 MP-SN角增大(P＜0.01)。见表2、3。

表2 2组(男女不分)各头影测量指标比较°，±s

表2 2组(男女不分)各头影测量指标比较°，±s

指标 试验组(n=60) 对照组(n=66) t值 P值FH-MP 31±5 28±4 －2.767 ＜0.05 MP-SN 38±4 34±5 －3.585 ＜0.05

表3男性、女性各测量指标组比较°，±s

表3男性、女性各测量指标组比较°，±s

性别 指标 试验组(n=60) 对照组(n=66) t值 P值男FH-MP 30±4 28±5 －2.099 ＜0.05 MP-SN 36±4 34±5 －2.027 ＜0.05女 FH-MP 31±5 29±4 －1.816 ＞0.05 MP-SN 38±4 35±4 －3.084 ＜0.05

2.3 相关性比较 对年龄、性别、A/N与2组头影测量指标有显著性差异的MP-SN及FH-MP的相关性用多元逐步回归分析，得到回归方程如下:MP-SN角=26.001+11.962A/N+1.688 性别;FH-MP 角 =24.082+8.667A/N。

3 讨论

腺样体肥大儿童由于鼻腔通气和鼻窦引流受阻，导致上气道阻塞引起张口呼吸，长期呼吸方式的改变可引起儿童颌面骨骼形态发生变化［3］。多数学者认为长期鼻塞和张口呼吸可出现“腺样体面容”，包括上颌骨变长，硬腭高拱，上切牙突出，下颌下垂等特征。张虹等［4］认为腺样体肥大所致鼻阻塞对儿童頜面发育的影响表现为下颌角增大，面高比例差异，在矢状方向表现为下颌后缩，SNB角变小。杨凯等［5］发现，口呼吸组儿童下颌具有向后下方的生长趋势，颏部明显后缩。邓金荣等［6］发现OSAHS儿童具有下颌后缩、颏部后缩、舌骨位置低、下面高增加的面型。

本研究发现反映下颌平面与前颅底关系的MPSN角及反映下颌平面与眼耳平面关系的FH-MP角2组间比较，试验组较对照组增大，差异有统计学意义(P＜0.05)，表明腺样体肥大主要影响儿童下颌骨的发育，导致下颌后移，下颌的陡度增加，面部呈垂直向生长。2组男性各测量指标中MP-SN角及FH-MP角试验组试较对照组增大，差异均有统计学意义(P＜0.05);而女性仅MP-SN角增大差异有统计学意义(P＜0.05)。通过多元逐步回归分析年龄、性别、A/N与MP-SN角，FH-MP角的相关性，表明反映下颌体陡度的2个测量指标MP-SN及FH-MP均与A/N有相关性，而与年龄无相关性。进一步说明了腺样体肥大是导致下颌顺时针旋转的主要因素之一。

腺样体肥大是造成上气道狭窄，导致儿童OSAS的重要原因。儿童OSAS除引起颌面发育畸形外，还有生长发育减缓、代谢紊乱、血液粘度增加、血压升高、心脏结构改变的倾向，其慢性损伤是某些成年疾病发生的重要隐患［7］。目前腺样体肥大的治疗一般多采用手术治疗。程万民等［8］将A/N＞0.70作为腺样体病理性肥大及手术指征。本研究中腺样体肥大纳入标准是A/N＞0.66，这就提示我们对于腺样体肥大儿童应重视颌面骨骼的发育情况，即使中度肥大就可能影响下颌骨的发育，导致下颌骨后移，而下颌骨后移可以进一步加重上气道狭窄，加重张口呼吸、打鼾等症状，导致颌面骨骼畸形的进一步发展。而解除上气道阻塞后颌面骨骼发育可逐渐趋于正常。张庆丰等［9］观察小儿鼾症术后1.5～2年颌面骨的各项发育指标与同龄对照组相比除Y轴角外均无差异。对于腺样体轻中度肥大的儿童，是否手术以及手术时机的选择还没有统一标准，还有学者不建议儿童期轻易摘除腺样体，以免影响局部的免疫功能［10］。我们发现临床上有部分儿童检查结果与打鼾、憋气等症状不完全相符，还有部分儿童术后仍存在上气道阻塞的症状，张亚梅等［11］研究发现扁桃体腺样体切除术后仍有约7%患儿有打鼾、呼吸暂停及憋气等症状。这就提示我们对腺样体肥大儿童应该综合分析，慎重对待，结合头影测量研究判断颌面骨骼发育情况并纳入手术指征。通过研究我们认为头颅定位X线侧位片具有简便、经济、可重复性好等特点，既有利于动态观察腺样体肥大对颌骨发育的影响情况，又可用于手术效果的评估及术后监测颌骨发育，比临床常用的鼻咽侧位片更能全面了解上气道的阻塞情况，值得耳鼻喉科推广应用。高辉等［12］发现患儿采用FrankelⅡ型矫治器矫治后骨性鼻咽腔明显增大，从而改善上气道的狭窄。由此可以看出对腺样体肥大引起的颌骨发育畸形，通过正畸治疗可以缓解上气道的狭窄，改善临床打鼾等症状，而能否延迟甚至避免腺样体手术治疗有待临床验证。

1 韦建明，马华安.儿童腺样体肥大的X线诊断与治疗.现代医用影像学，2004，13:25-26.

2 傅民魁，田乃学主编.口腔X线头影测量理论与实践.第1版.北京:人民卫生出版社，1992.13-55.

3 Saaresranta T，Polo O.Sleep-disordered breathing and hormones.Eur Respir J，2003，22:161-172.

4 张虹，李晓明，李建红，等.鼻气道阻塞对儿童下颌骨生长模式的影响.华北国防医药，2007，19:9-12.

5 杨凯，曾祥龙，俞梦孙.口呼吸与鼻呼吸儿童颅面形态差异的研究.中华口腔医学杂志，2002，37:385-387.

6 邓金荣，高雪梅，曾祥龙.儿童颅面和气道形态与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征关系的病例-对照研究.北京大学学报，2010，42:697-702.

7 蔡晓红，李秀翠，李美丽，等.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征多系统影响的研究.中华儿科杂志，2012，50:93-97.

8 程万民，王其友，宋建京，等.腺样体和扁桃体肥大患儿手术指征的测量.中华耳鼻咽喉科杂志，1999，34:244.

9 张庆丰，仝屹峰，谷庆隆，等.小儿鼾症对颌面骨发育影响的初步观察.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，43:935-938.

10 惠莲，阎艾慧，于刚.纤维鼻咽镜检查在评价腺样体肥大中的价值.临床耳鼻咽喉科杂志，2006，20:166-168.

11 张亚梅，赵靖，安嘉清，等.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征外科治疗效果欠佳病例的分析.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42:90-94.

12 高辉，肖丹娜，赵志河，等，FrankelⅡ型矫治器对儿童上气道矢状径的影响.华西口腔医学杂志，2003，21:116-117.