郝青 李卫军 王晶 刘玮 李彦玉 郭建华

下肢深静脉血栓形成(DVT)是外科手术后较常出现的并发症，根据文献报道，其发生率约为7% ～45%［1］。近几年来，随着腹腔镜胆囊切除术(LC)的广泛应用，术后并发深静脉血栓形成的病例逐渐增多，尤其是老年患者LC术后更易发生此并发症。该并发症如未得到及时治疗，轻者会出现下肢静脉曲张、静脉瓣膜功能受损、水肿等后遗症，严重影响下肢功能，降低患者生活质量;甚至合并肺栓塞危及生命安全。因此，积极预防LC术后DVT尤为重要。我们对60岁以上施行LC术的老年患者采用电动按摩器按摩下肢穴位和肌肉，以期预防老年患者LC术后DVT的发生并取得显著效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选择2010年2月至2014年3月在河北北方学院附属第二医院外科住院行LC术的60岁以上患者286例(患者术前常规行双下肢多普勒超声检查无DVT存在;无长期口服阿司匹林及华法令等药物)。按照接受手术的顺序随机分为Ⅰ组(术后给予电动按摩器按摩下肢穴位和肌肉)和Ⅱ组(不给予电动按摩器按摩下肢穴位和肌肉)，每组143例。Ⅰ组男61例，女82例;年龄61～82岁，平均年龄(68.3 ±9.6)岁;手术时间50 min ～2.5 h，平均(1.3 ±0.2)h;Ⅱ组男59例，女84例;年龄60～78岁，平均年龄(67.1 ±7.4)岁;手术时间50 min ～2.4 h，平均(1.2±0.1)h。2组患者性别比、年龄及手术时间差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均于气管内静吸复合麻醉下行LC手术。Ⅰ组患者于手术结束并完全清醒后1 h以凯仕乐KSR-328B电动按摩器(网上京东商城购买79元)按摩下肢穴位和肌肉。我们选择双下肢的风市穴(大腿外侧正中)、血海穴(髌骨内上缘约6 cm)、殷门穴(臀下横纹正中与腘横纹正中的连线中点)、承山穴(伸足时腓肠肌腹下正中)以及下肢肌肉(臀大肌、股四头肌、股二头肌、长收肌、短收肌、腓肠肌等)。每个穴位按摩时间约1.5 min，一侧下肢肌肉按摩约9 min(由上及下、由外及内)，按摩强度以患者能耐受而且不引起疼痛为最大限度，一般情况下我们习惯使用振动频率较快、振动强度较弱的档位(患者能耐受，且能达到预防LC术后DVT目的)，每次以30 min为宜(每侧下肢按摩时间约15 min)。3次/d，连续治疗10 d。第一、二次由医护人员标记穴位并指导按摩操作，之后由家属及患者自行按摩。Ⅱ组患者不给予电动按摩器按摩下肢穴位和肌肉，但嘱其早期下床活动。

1.3 术后观察 2组患者均于手术后10 d行双下肢多普勒超声检查，以确定DVT是否存在及其发生的部位。

1.4 统计学分析 应用SPSS 12.0统计软件，计量资料以表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者DVT发生率比较 手术后10 d多普勒超声检查结果显示，Ⅰ组DVT发生1例(0.7%)，部位为左下肢腓静脉;Ⅱ组DVT发生17例(11.9%)，其中左下肢14例，右下肢3例，部位为腓静脉、腓肠肌间静脉、腘静脉及大隐静脉分支。2组发生率差异有统计学意义(P＜0.01)。见表1，图1。

表1 2组患者DVT发生率比较 n=143

图1 多普勒超声检查结果

2.2 2组愈后 对LC术后发生DVT的18例患者经内科溶栓治疗后均痊愈，未出现后遗症。

3 讨论

DVT指血液在深静脉腔内非正常聚集凝结，是术后、肿瘤及其他慢性病患者的主要并发症。当血栓形成后可导致静脉回流障碍，甚至发生下肢肿胀瘀血、静脉性坏疽，如引起肺梗死常可危及生命［2］。DVT的发病机制源于三大因素，即血流滞缓、静脉壁细胞等损伤和血液高凝固。造成血流缓慢的外因包括长期卧床、久坐不动、术中及术后下肢活动受限、肢体制动的状态等［3］。手术后发生DVT与手术、创伤、时间及术后卧床等关系密切，手术时间超过4 h，且未采取预防措施者，DVT的发生率可显著增高［4，5］。而LC手术时所建立的二氧化碳气腹可使腹内压超过下肢静脉血液回流的压力，从而使静脉血流动力学发生显著改变，导致下肢静脉血管扩张，血流减缓，血管内压力增高。同时，体位对气腹状态下的静脉回流也有显著影响，尤其是头高足低右侧抬高位(LC手术常用体位)时，血流减缓速度更明显。LC手术时监测显示，当气腹压力达1.87 kPa时股静脉的压力由充气前10.2 mm Hg增加至18.2 mm Hg左右，血流速度由充气前的24.9 cm/s降至18.5 cm/s左右［5］，且充气时间越长、压力越大，下腔静脉的阻力就越高，形成静脉血栓可能性就越多。LC手术时使用电钩、负极板等，电流对血细胞表面电荷产生影响，促进血细胞聚集;同时作用于手术区域的组织血管，血管内皮细胞的屏障功能遭到破坏，血管内皮细胞通过分泌某些蛋白质分子标志物如血小板活化因子(PAF)、纤维连接-Pro和P-选择素等，启动血小板活化、粘附及聚集功能，最终在血管内形成血液栓子。LC手术时多采用全身麻醉，该麻醉方式及麻醉药物常可导致患者的周围静脉扩张，血流速度减缓;由于肌松药物的作用，又可使全身肌肉处于松弛状态，下肢肌肉原有的肌肉泵收缩功能丧失，导致下肢静脉回流血量显著减少。老年患者是下肢静脉血栓的高危人群，合并生理性退变甚至并发器质性病变，这就使静脉血液绝大多数处于高凝状态。所有这些均会成为老年患者LC术后静脉血栓形成的危险因素［6］。

近几年，老年患者LC手术后并发DVT及其潜在的危险已引起医务工作者的高度重视，并采取多方面措施进行预防及治疗。有关手法按摩对手术后DVT的预防作用得到了诸多学者的关注，并应用到临床，但手法按摩需要按摩专业人员的操作。我国中医病因学认为，DVT系湿热之邪外侵、脉络滞寒所致。刺激经络系统的有关穴位可平衡阴阳、扶助正气、抵御外邪。同时还认为，按摩的理论基础是经络学说，按摩相应的穴位或特定部位能激发相应经络的经气，通调相应脏腑的气血而达到舒筋通络、活血化瘀的效果及预防DVT的目的［7］。根据上述理论及条件，我们对LC手术后的老年患者采用电动按摩器按摩下肢穴位和肌肉以期达到预防DVT的目的。电动按摩器按摩下肢穴位和肌肉的效果与体针电刺激、手法按摩的作用相同，且具有操作简单、无需专业人士，无创伤、感染，价位低廉，方便患者等优点。有研究表明，按摩可明显改善血液瘀滞状况，同时还加快静脉回流速度，降低了血液黏稠度;按摩肢体有关穴位可扩张毛细血管和微静脉，加快血流速度，使纤维蛋白原和纤维蛋白降解物有明显下降，从而增强抗凝机制;按摩可通过神经纤维激活皮质、皮质下边缘系统和小脑与疼痛相关脑区，通过平衡与疼痛有关的中枢网络，体内可产生内源性镇痛物质如吗啡肽等，而发挥镇痛作用，进而可减少镇痛药物应用，有利于患者早期下床活动，最终减少 DVT发生率［8－10］。

本研究通过临床观察，证实电动按摩器按摩下肢穴位和肌肉能显著降低老年患者LC术后DVT的发生率，对预防DVT具有重要临床意义。而且电动按摩器价位低廉，患者及家属在医生指导下即可自行操作，无创伤，免去患者去医院就诊奔波之苦，减少医护人员的工作量，同时可明显减少医疗费用，临床实用性很强，值得推广。

1 许小玲.预防妇科恶性肿瘤术后下肢静脉血栓形成的护理干预.中国实用医药，2012，7:204-205.

2 卢永明，邱振明，林祖朝，等.胸腹腔镜术后下肢静脉血栓形成及肺动脉栓塞.中国内镜杂志，2005，11:77-79.

3 吴在德，吴肇汉主编.外科学.第7版.北京:人民卫生出版社，2008.617.

4 王琦，孙辉，张先龙，等.老年股骨颈骨折患者关节置换术前深静脉血栓形成的发生率.中华创伤骨科杂志，2010，12:1119-1122.

5 Toker S，Hak DJ，Morgan SJ.Deep vein thrombosis prophylaxis in trauma patients.Thromb，2011，20:11.

6 王平.下肢深静脉血栓形成的诊治现状.中国社区医师医学专业，2012，14:88-89.

7 王宝玉，陈婷婷.中药热敷结合穴位贴敷治疗腰椎间盘突出症40例.中国中医急症，2011，20:1527-1528.

8 苏黎，吴梅，夏荣.老年消化道肿瘤患者PICC术后穴位电刺激预防深静脉血栓的效果分析.中南医学科学杂志，2012，40:318-320.

9 候黎莉，徐蕾，姚丽文.穴位电刺激护理在预防老年胃肠道恶性肿瘤术后下肢深静脉血栓中的作用.解放军护理杂志，2008，25:8-11.

10 刘惠芳，王激扬.足底按摩联合祛痕通脉汤对静脉血栓的预防性研究.中华全科医学，2013，11:1597-1598.