张义通 丁鹏 孙家潭

颅脑外科手术麻醉诱导期的气管插管以及手术准备期的头架安置是强烈的伤害性刺激，该应激反应会造成心肌耗氧量增加和颅内压升高，可能导致严重心脑血管意外，并且可引起大脑皮层兴奋性增加，对患者有一定唤醒作用［1］。艾司洛尔是一种超短效选择性β1受体阻滞剂，可通过抑制肾上腺素能作用减轻应激中的心血管反应。脑电双频指数可有效评价麻醉镇静深度。本研究通过观察艾司洛尔对气管插管和安置头架期间BIS和循环的影响，探讨其抑制应激反应的可能机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择择期颅脑手术患者40例(脑动脉瘤8例，脑膜瘤14例，胶质瘤18例)，年龄20～55岁，ASAⅠ～Ⅱ级，无心血管及内分泌系统疾病，无镇静、镇痛及β受体阻滞剂用药史。患者随机分为对照组(A组)和试验组(B组)，每组20例。2组患者基本资料具有可比性。

1.2 方法 所有患者术前30 min肌内注射阿托品0.5 mg和苯巴比妥钠0.1 g。入室后开放静脉通路，局麻下行桡动脉穿刺并置管，VISTATM监测仪监测BIS值，DASH 4000监护仪监测有创血压、心电图及呼气末二氧化碳。患者安静5 min后开始记录脑电双频指数(BIS)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)基础值。A组采用咪达唑仑0.1 mg/kg，舒芬太尼 0.3 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg静脉注射快速诱导并插管。B组诱导前静脉注射艾司洛尔 1mg/kg，然后以200 μg·kg－1·min－1的速度维持，其余同 A 组。插管成功后机控呼吸12次/min，调节潮气量使呼气末二氧化碳分压在35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。插管与安置头架之间间隔30～40 min。术中以丙泊酚、瑞芬太尼靶控输注维持麻醉。记录2组给予艾司洛尔前(T0)、诱导前(T1)、诱导后(T2)、插管即刻(T3)、插管后1 min(T4)、安置头架前(T5)、安置头架后(T6)的 BIS、SBP、DBP、HR 值。

1.3 统计学分析 应用SPSS 16.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验和单因素方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者T0、T1、T2、T5各项指标比较差异无统计学意义(P＞0.05)。A 组 T3、T4、T6各时间点 HR、MAP组内比较均升高，差异有统计学意义(P＜0.01)，B组组内比较差异无统计学意义(P＞0.05)。2组HR、MAP在T3、T4、T6组间比较差异有统计学意义(P＜0.01)。2 组患者 T2、T3、T4、T5、T6 各时间点BIS值组内比较均下降(P＜0.01)，且在 T3、T4、T6组间差异有统计学意义(P＜0.01)。见表1。

表1 2组BIS、HR、MAP比较n=30，±s

表1 2组BIS、HR、MAP比较n=30，±s

注:与 T3 比较，*P ＜0.01;与T4 比较，#P ＜0.01;与 B 组比较，△P ＜0.01;与 T1 比较，☆P ＜0.01;与 A 组比较，▲P ＜0.01

指标T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 BIS A 组 95.2 ±2.1 95.4 ±2.0 45.9 ±2.0☆ 66.1 ±2.0☆ 60.2 ±2.1☆ 47.2 ±2.1☆ 66.7 ±2.1☆B 组 95.3 ±2.2 95.5 ±2.2 46.1 ±2.1☆▲ 47.5 ±1.7☆▲ 46.8 ±2.2☆▲ 47.6 ±2.0☆▲ 46.8 ±2.2☆▲HR(次/min)A 组 76.3 ±3.0*# 76.2 ±3.1*# 76.3 ±2.2*# 97.2 ±3.2△ 88.6 ±3.1△ 77.1 ±3.1 96.5 ±3.1△B 组 76.6 ±3.1 74.3 ±3.3 73.8 ±3.1 74.8 ±3.1 74.1 ±3.0 74.4 ±3.2 74.9 ±3.0 MAP(mm Hg)A 组 85.1 ±3.3*# 84.8 ±3.2*# 76.5 ±3.2*# 102.2 ±3.0△ 99.3 ±3.1△ 87.1 ±3.1 100.2 ±3.0△B 组 86.0 ±3.2 85.2 ±3.0 76.2 ±3.0 93.1 ±3.2 91.2 ±3.286.9 ±3.2 93.5 ±3.1

3 讨论

全麻诱导插管和安置头架，是颅脑外科手术中患者血液动力学波动较大的两个环节，血液动力学的波动将导致颅内压改变，而保持颅内压相对稳定是颅脑外科手术围麻醉期的关键。艾司洛尔是一种超短效β1受体阻滞剂，半衰期为9 min，可以抑制围麻醉期伤害性刺激如气管插管和颅脑外科安置头架所引起的肾上腺素能反应［2］。Davidson 等［3］研究表明，β-肾上腺素能受体分布于脑干网状系统的不同部位，β-肾上腺素能受体抑制剂局部给药时可抑制脑电活动，提示艾司洛尔有一定中枢性抗伤害作用。Coloma等［4，5］研究表明，单独使用艾司洛尔不影响异氟醚的最低肺泡有效浓度(MAC)，但联合阿芬太尼使用将降低异氟醚MAC值，提示艾司洛尔能增强阿片类药物的镇痛作用。这也提示艾司洛尔抑制心血管应激反应可能与其增强阿片类药物的作用有一定关系。BIS值是对脑电图中代表不同镇静水平的脑电信号进行分析并标准化而得来的一种量化指标，是目前判断镇静水平和监测麻醉深度的较为准确的一种方法。

A组患者在气管插管及安置头架的刺激后，交感神经-肾上腺髓质反应是最先发生的反应，引起机体儿茶酚胺分泌增加，心率增快，血压升高;BIS值升高显著，说明在强刺激下脑电的抑制不够理想。而在诱导期预注射艾司洛尔并以一定量维持的B组，在插管后及安置头架后循环波动较小，表明艾司洛尔能降低有害刺激对循环系统的影响。此外，B组应用艾司洛尔后BIS值保持在稳定水平，麻醉镇静深度也比较满意。有研究表明术前口服安定后，BIS水平与血浆去甲肾上腺素浓度显著相关。艾司洛尔阻止插管和安置头架时BIS的增加，可能与其抑制大脑网状结构的β-肾上腺素能受体有关。我们结果也证实，在注射艾司洛尔后至气管插管前，2组BIS保持稳定并且无显著差异，说明艾司洛尔本身并没有麻醉镇静作用。

综上所述，颅脑外科手术麻醉诱导前应用艾司洛尔，能有效抑制气管插管及安置头架导致的循环波动，并使麻醉保持足够的深度，且本身并没有麻醉镇静作用，临床上可作为常规用药。

1 Guignard B，Menigaux C，Dupont X，et al.The effect of remifentanil on the bispectral index change and hemodynamic responses after orotracheal intubation.Anesth Analg，2000，90:161-167.

2 Figueredo E，Garcia-Fuentes EM.Assessment of the efficacy of esmolol on the hemodynamic changes induced by laryngoscopy and tracheal intubation:a meta-analysis.Acta Anaesthesiol Scand，2001，45:1011-1022.

3 Davidson EM，Doursout MF.Antinociceptive and cardiovascular properties of esmolol following formalin injection in rats.Can J Anaesth，2001，48:59-64.

4 Coloma M，Chiu JW.The use of esmolol as an alternative to remifentanil during desfluance anesthesia for fasttrack outpatient gynecologic laparoscopic surgery.Anesth Analg，2001，92:352-357.