马晓静 白朝辉 李艳 耿惠 崔素雅 朱建军 宋铁鹰 杜萍 李霞

全身麻醉在诱导期及拔管期常引起血压升高、心率加快，尤其对于患有冠心病的患者来说，这种血流动力学的剧烈波动常使麻醉的危险性增高，易引发心血管不良反应。如何在麻醉中规避这种风险，使患者的血流动力学平稳，提高围术期安全是目前我们所追求的。右美托咪啶是特异性、高选择性的α2受体激动剂，具有镇静、抗焦虑、抗交感及镇痛作用，而且没有呼吸抑制作用［1，2］。有研究表明，麻醉诱导前静脉泵注右美托咪啶1 μg/kg可以抑制气管插管时的心血管反应［3］。喉罩因其使用方便，易于置入，通气效果好，而且心血管反应小，被广泛应用到临床各类手术中［4］，两者合用临床效果是否更好尚未见相关报道。本研究拟评价右美托咪啶预先给药复合喉罩对冠心病患者非心脏手术期间的应激反应的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 择期拟行腹部手术的冠心病患者80例，性别不限，年龄45～74岁，体重50～80 kg，ASA分级Ⅱ或Ⅲ级，NYHA分级Ⅱ或Ⅲ级。冠心病的诊断依据WHO缺血性心脏病的诊断和命名标准，所有患者左心室射血分数均在正常范围内，无明显心力衰竭、严重心律失常等，无酸碱及电解质紊乱，无肝、肾功能异常，无呼吸系统及内分泌系统疾病，近期未服用影响体内儿茶酚胺浓度的药物。所有患者均经内科治疗，心血管系统疾病病情稳定。采用随机数字表法，将患者随机分为对照组(C组)、右美托咪啶组(D组)、喉罩组(F组)、右美托咪啶复合喉罩组(DF组)。4组患者年龄、体重、ASA分级、NYHA分级、性别构成比及手术时间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法 常规禁食、水8 h，所有患者术前不用任何药物。入手术室后连接监护仪，连续监测心率(HR)、心电图(ECG)、血氧饱合度(SpO2)、BIS值，开放上肢静脉通路，局麻下行桡动脉穿刺置管监测有创动脉血压，行右颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压。D组及DF组在麻醉诱导前15 min静脉泵注右美托咪啶1 μg/kg，C组及F组给予等量0.9%氯化钠溶液。麻醉诱导为静脉注射舒芬太尼 0.5 ～1.0 μg/kg，咪达唑仑0.04 mg/kg，依托咪酯 0.2 ～ 0.3 mg/kg，罗库溴胺0.6 mg/kg，BIS值降至50后，C组及D组给予气管插管，F组及DF组给予喉罩，连接呼吸机行机械通气，呼吸频率10～12次/min，潮气量8～10 ml/kg，吸呼比1∶2，维持呼气末二氧化碳分压 30～40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。靶控输注异丙酚(血浆靶浓度2 ～4 μg/ml)、瑞芬太尼(血浆靶浓度3 ～5 μg/ml)，间断静脉注射顺式阿曲库铵维持肌肉松弛。维持BIS值40～50，根据BIS值调整异丙酚及瑞芬太尼的血浆靶浓度，必要时可应用血管活性药物。

1.3 监测指标 分别于患者入室后(T1)、右美托咪啶泵注结束后(T2)、插管或插喉罩前即刻(T3)、插管或插喉罩后即刻(T4)、插管或插喉罩后5 min(T5)、拔管或拔除喉罩前即刻(T6)、拔管或拔除喉罩即刻(T7)、拔管或拔除喉罩后5 min(T8)、记录患者的HR、MBP、SpO2，于 T2、T3、T4、T5、T6、T7、T8 时点抽取中心静脉血4 ml注入抗凝试管中，3 000 r/min，离心5 min，取血浆于－40℃保存备用，采用高效液相色谱分析法测定血浆肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)浓度。记录麻醉过程中心电图ST段的变化，以ST段压低≥0.1 mV，持续时间≥1 min为诊断心肌缺血的标准。

1.4 统计学分析 应用SPSS 19.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验或重复测量方差分析，计数资料采用Fisher确切概率检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4组患者一般情况比较 4组患者年龄、体重、ASA分级、NYHA分级、性别构成比及手术时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 4组患者一般情况比较n=20

2.2 4组患者各时点血流动力学变化 与C组比较，D组在T2～T5时点的HR、MBP均较低(P＜0.05)，F组在 T4、T5、T7、T8时点的 HR、MBP 均较低(P＜0.05)，DF组在 T2～T5、T7、T8时点的 HR、MBP 均较低(P＜0.05)，余时刻点差异无统计学意义(P＞0.05)。与 D 组比较，DF 组在 T4、T5、T7、T8 时点的HR、MBP均较低(P＜0.05)，余时刻点差异无统计学意义(P＞0.05)。与F组比较，DF组在T2～T5时点的HR、MBP均较低(P＜0.05)，余时刻点差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 4组患者各时点血流动力学变化n=20，±s

表2 4组患者各时点血流动力学变化n=20，±s

注:与 C 组比较，*P ＜0.05;与 D 组比较，#P ＜0.05;与F 组比较，△P ＜0.05

指标T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 HR(次/min)C组 79±10 80±12 71±8 81±13 77±10 71±14 80±13 77±10 D组 80±10 70±9* 67±5* 73±8* 70±8* 68±10 78±11 79±10 F组 82±8 84±9 74±10 74±7* 72±9* 71±15 72±13* 69±12*DF组 80±11 68±12＊△ 64±11＊△ 65±12*#△ 66±8＊△ 69±16 64±11*# 68±12*#MBP(mm Hg)C组 100±10 100±11 90±9 95±10 94±11 88±14 97±15 90±12 D组 98±11 91±8* 82±7* 85±8* 82±9* 85±12 96±14 92±12 F组 100±10 100±10 89±9 88±6* 88±6* 83±15 85±13* 80±15*DF组 101±10 90±8＊△ 78±8＊△ 81±6*#△ 77±11＊△ 84±17 84±13*# 80±13*#

2.3 4组患者各时点儿茶酚胺浓度变化 与C组比较，D组及DF组在T2、T3时点的血浆E、NE浓度均较低，D组、F组及DF组在T4、T5时点血浆E、NE浓度均较低，F组及DF组在T7、T8时点的E、NE浓度均较低(P＜0.05)，余时刻点差异无统计学意义(P＞0.05)。与 D 组比较，DF 组 T4、T5、T7、T8 时点的血浆E、NE浓度均较低(P＜0.05)，F组在 T7、T8时点血浆E、NE浓度均较低(P＜0.05)，余时刻点差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 4组患者各时点儿茶酚胺浓度变化n=20，pg/ml，±s

表3 4组患者各时点儿茶酚胺浓度变化n=20，pg/ml，±s

注:与 C 组比较，*P ＜0.05;与 D 组比较，#P ＜0.05

指标 组别T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 E C组45±20 46±17 61±30 64±27 40±18 58±24 59±20 D组 34±11* 33±11* 41±16* 42±17* 40±20 55±27 55±24 F组 40±20 39±18 38±17* 38±19* 42±22 44±20*# 40±21*#DF组 32±10* 32±10* 31±14*# 32±13*# 38±16 43±20*# 43±20*#NE C组 190±50 189±51 240±65 221±60 155±53 192±65 196±59 D组 144±42* 140±40* 179±47* 170±50* 160±46 195±59 192±53 F组 180±56 182±49 191±47* 180±55* 143±51 153±44*# 155±40*#DF组 150±39* 144±41* 150±41*# 141±36*# 151±55 156±41*# 150±45*#

2.4 不良反应比较 C组术中发生心肌缺血1例，D组及DF组患者均未发生明显心动过缓，F组及DF组均未发生通气不足等现象。

3 讨论

冠心病患者行非心脏手术最大的风险在于血流动力学的剧烈波动。麻醉诱导期气管插管及麻醉恢复期气管拔管时，患者可出现血压升高、心率增快，其波动范围可达20%，这种应激反应会加重心血管患者的负担，导致心肌耗氧量增加，心肌供血不足，严重者会出现心绞痛甚至心肌梗死等造成严重后果。因此，保证气管插管及气管拔管期的血流动力学稳定极其重要。

右美托咪啶是一种高选择性α2-受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗交感的作用，其作用于脑和脊髓α2-肾上腺素受体，抑制交感神经末梢释放去甲肾上腺素，表现为血浆中儿茶酚胺浓度降低［5］。本研究中D组及DF组患者在应用右美托咪啶1 μg/kg后，没有发生明显的心动过缓现象，结合Ebert等［5］的研究，说明此剂量可以安全用于冠心病患者。血压、HR在应用右美托咪啶后均较稳定，E及NE浓度降低，说明右美托咪啶能充分抑制交感神经的兴奋作用，改善麻醉诱导期血流动力学的波动，有效防止心肌缺血等并发症的发生。同时，有研究表明，右美托咪啶对冠心病患者非心脏手术期间可产生心肌保护作用，其机制可能与降低促炎性因子释放有关［6］。

以往认为气管插管是全麻中控制呼吸的重要方式，但是气管导管的置入及拔除均可诱发心血管反应，特别是有心血管疾病的患者更明显［7］。随着喉罩在临床中的应用，喉罩因其不需要喉镜置入刺激声门，不进入气管内，与气管插管相比具有操作简便，刺激性小，血流动力学反应小等优点。在本研究中应用喉罩者在术中未发现有明显漏气、气道高压及低氧血症的发生，说明喉罩可以安全用于此类手术，且安全性较高。本研究发现C组与F组比较，F组在插管期间及拔管期间血流动力学波动小，儿茶酚胺水平显著降低，说明喉罩相比气管插管在冠心病非心脏手术中应用有其优势性。

与C组比较，D组在拔管期的血流动力学及儿茶酚胺水平并无差别。与F组比较，DF组在插管期的血流动力学波动小，儿茶酚胺水平显著降低，但拔管期2组比较并无差别。说明右美托咪啶预先给药并不能对患者拔管期的生理造成影响，这与右美托咪啶单次给药的消除半衰期有关。

C组在术中有1例患者发生心肌缺血，与其个人情况有关。

综上所述，右美托咪啶预先给药复合喉罩可以使全麻诱导插管期及苏醒拔管期的血流动力学波动更小，对冠心病患者行非心脏手术期间的心血管反应较小，循环更加稳定，更有利于围术期患者的安全。

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7 Bhattacharya D，Ghosh S，Chaudhuri T，et al.Pressor responses following insertion of laryngeal mask airway in patients with controlled hypertension:comparison with tracheal intubation.J Indian Med Assoc，2008，106:787-788，790，810.