梁琛 李岩

产后出血是分娩时的严重并发症，一般认为胎儿娩出后24 h内出血量＞500 ml为产后出血。引起产后出血的原因很多，最主要的是宫缩乏力，占产后出血原因的70% ～80%［1］。当孕妇存在前置胎盘、多胎妊娠、羊水异常、妊娠合并子宫肌瘤等高危产妇时，容易出现宫缩乏力从而导致产后出血［2］。积极采取有效措施治疗产后出血，对挽救产妇及婴儿的生命具有重要意义。目前临床上广泛使用缩宫素对子宫下段的收缩作用不明显［3］，卡前列素氨丁三醇注射液对子宫具有强烈的收缩作用，本文选择我院106例高危产妇作为研究对象，探讨卡前列素氨丁三醇预防用药时机的临床研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院妇产科2011年6月至2013年6月有剖宫产指征行剖宫产分娩手术产妇106例，均符合《妇产科学》中高危产妇诊断标准［4］。将106例产妇按随机数字表法分为常规组和处理组。常规组52例，年龄22～37岁，平均年龄(27±6)岁，孕周33～40 周，平均(36.2 ±1.3)周，其中前置胎盘5 例，双胎3例，巨大儿14例，羊水过多6例;处理组54例，年龄21～35岁，平均(26±4)岁，孕周 35～41周，平均(36.7±1.6)周，其中前置胎盘6例，巨大儿13例，羊水过多7例，双胎5例，瘢痕子宫21例。所有孕妇均无前列醇禁忌证，亦无凝血功能障碍。

1.2 方法

1.2.1 常规组:胎儿娩出后给予20 U缩宫素(北京赛生药业有限公司，批号:H11020364)注射入子宫体，待胎盘娩出后，当子宫收缩不好，出血量大于300 ml时，立即给予子宫体或子宫下段注射250 μg卡前列素氨丁三醇(常州四药制药有限公司，批号:H20094183)，如果出现单次注射效果不佳，可重复多次宫体注射，总量不超过2 mg。

1.2.2 处理组:胎儿娩出后立即给予20 U缩宫素和250 μg卡前列素氨丁三醇宫体肌内注射，当胎盘娩出后、出血量增加时，可重复多次宫体注射卡前列素氨丁三醇，但是总量不能超过2 mg。

1.3 观察指标 比较2组患者术中、产后出血量、宫腔纱条填塞及输血情况、子宫修复情况和住院时间。

1.4 出血量估算和子宫复原标准

1.4.1 出血量估算方法［5］:综合使用我国目前临床上计量产后出血方:术中采用(容积法+面积法)和术后采用称重法。①容积法:术中吸尽羊水与盆腔内积血液体，用吸引瓶中液体量减去冲洗液体量计算。②面积法:术中纱布压迫止血，按1 cm2湿纱布面积等于1 ml血量计算。③称重法:将术后敷料称重减去术前敷料重量，两者差值即为血液的重量，再除以1.05换算成体积即为出血量。记录术中出血量和24 h总出血量。

1.4.2 子宫修复情况诊断标准［4］:诊断标准参照《妇产科学》。产后子宫于第1天宫底平脐，以后每天下降1～2 cm，凡下降不足1 cm或者产后恶露增多，或者恶露持续时间延长诊断为子宫复旧不良。妇科检查多见有陈旧性血液流出，子宫偏大、质软、有轻度压痛，B超显示子宫腔积液或者子宫腔异常回声。

1.5 统计学分析 应用SPSS 19.0统计软件，计数资料采用χ2检验，计量资料以表示，采用t检验或者u检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组孕妇基本情况比较 2组基本情况大致相同，2组年龄、孕周、孕次和产次方面差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 2组基本情况比较±s

表1 2组基本情况比较±s

组别 年龄(岁) 孕周(周) 孕次(次) 产次(次)常规组(n=52)27 ±6 36.2 ±1.3 2.8 ±1.5 0.40 ±0.11处理组(n=54)26 ±4 36.7 ±1.6 3.1 ±1.1 0.35 ±0.20

2.2 术中和24 h出血量以及产后出血发生率比较

术中出血量处理组小于常规组，差异有统计学意义(u=3.725，P＜0.05);常规组 24 h 总出血量大于处理组(u=3.760，P＜0.05);胎儿娩出后，24 h 出血量如果大于500 ml为产后出血。处理组发生产后出血6例，出血量最多1 240 ml，常规组发生产后出血18例，出血量最多2 500 ml。2组最后经过抢救，均未出现子宫切除的严重情况。处理组出血发生率明显低于常规组(P＜0.05)。见表2。

表2 术中及24 h总出血量、出血发生率比较

2.3 子宫纱布填塞情况比较 常规组和处理组均无子宫切除情况发生。2组纱条填塞情况，差异有统计学意义(χ2=8.84，P＜0.05)。预防时机与子宫纱条填塞有关联，有相关性(r=0.29，P＜0.05)。见表3。

表3 2组子宫纱条情况比较 例(%)

2.4 2组术中及术后输血情况比较 常规组18例术中及术后输血，最大输血量3 400 ml，处理组术中及术后输血5例，最大输血量为1 500 ml。处理组输血情况明显少于常规组(χ2=10.02，P＜0.05)。见表4。

表4 2组输血情况比较 例(%)

2.5 术后子宫修复情况 手术后4～8 d B超复查，观察子宫复原和子宫积液情况。常规组宫腔积液15例，处理组宫腔积液4例。处理组子宫复原良好率高于常规组(χ2=8.28，P＜0.05)。见表5。

表5 2组子宫复原情况比较 例

2.6 2组住院时间比较 常规组住院时间为(7.2±1.6)d，处理组住院时间为(7.8 ±1.7)d，2 组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

产后出血是产科严重并发症之一，其位居我国女性死亡原因的首位。有关研究表明，70% ～85%的产后出血是由于宫缩乏力造成的［6］。正常分娩产妇由于妊娠期宫腔内的压力不断增大，宫腔扩大，子宫肌肉肥厚，而在产后宫腔体积骤然缩小，子宫肌纤维的血管受压有利于止血。如果产妇出血羊水异常、前置胎盘、巨大儿、瘢痕子宫等高危情形，就会出现胎盘剥离及软产道异常损伤，从而影响子宫肌肉收缩引发产后出血，所以增强子宫肌肉收缩力对防治宫缩乏力具有重要意义。

目前临床处理由于宫缩乏力造成的产后出血的方法主要有:药物治疗、宫腔纱布填塞、子宫动脉结扎等。药物治疗是目前临床上应用最广泛的措施，包括缩宫素、米索前列醇［7］以及前列素制剂等。其中缩宫素作为经典的治疗产后出血的宫缩类药物，它是通过选择性作用子宫平滑肌缩宫素的受体，增加细胞Ca2+内流，从而增加子宫平滑肌的收缩频率和收缩力。但是其收缩作用持续时间短，而且缩宫素受体有限，当受体饱和后，即使增大剂量注射缩宫素也不能加强宫缩。2009年加拿大妇产科医师学会把卡前列素氨丁三醇作为防治产后出血的药物［8］。吴连方等［9］通过 469例高危孕妇实例比较得出卡前列素氨丁三醇联合缩宫素可以明显减少术中及术后出血量。包智慧等［7］研究表明卡前列素氨丁三醇对产后出血的防治效果优于米索前列醇，提高子宫收缩力，减少产后出血率。可见卡前列素氨丁三醇已经在临床上得到广泛应用，但是其在高危产妇剖宫术的应用时机未见相关报道。本研究将我院106例高危产妇分成2组，一组胎儿娩出后注射缩宫素且术中出血量大于300 ml时再使用卡前列素氨丁三醇;另一组待胎儿娩出后立即注射缩宫素和卡前列素氨丁三醇，研究结果表明，由于卡前列素氨丁三醇的应用时机合理，不仅使得处理组术中术后出血量减少，而且24 h总出血量明显少于常规组，还明显减少输血及子宫纱条填塞止血，子宫术后复原情况处理组好于常规组，但是2组住院时间未见有差别。卡前列腺素丁三醇是前列腺素的一种衍生物，性质稳定，半衰期长，该药物进入体内后，作为Ca2+载体，增加Ca2+返流量和库存Ca2+释放，提高了Ca2+浓度，还通过抑制第二信使作用增加胞浆中Ca2+的浓度，引起肌纤维持久强烈收缩;通过促进缝隙连接，增加子宫收缩的频率和幅度，从而发挥很好的止血作用［10］。而且还能扩张宫颈，促进胎儿娩出，缩短第三产程，减少了出血。Bai等［11］研究表明，卡前列素氨丁三醇预防高危产妇剖宫产产后出血效果比缩宫素更有效。本研究将预防用药的时机提前，在胎儿娩出后立即同时给予卡前列素氨丁三醇和缩宫素，这样取得了非常满意的效果，明显地减少了出血量和子宫复原欠佳率。由此可见，卡前列素氨丁三醇预防用药的时机很重要，因为一方面如果患者出血量多时，子宫肌组织会出现一些病理变化，影响其生理功能，从而对药物的敏感性降低，药效会降低;另一方面出血量过多时，血中的凝血因子减少，从而影响血液的凝血功能。

因此，对于高危产妇行剖宫产手术时，在胎儿娩出后应立即给产妇使用卡前列素氨丁三醇是预防产后出血的有效措施。该药应用时机的选择具有重要的临床意义，可以减少患者的出血量、提高子宫良好复原率、减少并发症的发生，该方法值得向临床上推广。

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6 黄丽.卡前列素氨丁三醇预防前置胎盘剖宫产产后出血的临床观察.临床合理用药杂志，2011，4:59-62.

7 包智慧，龚晓华.卡前列素氨丁三醇与米索前列醇防治高危孕妇剖宫产术后产后出血的临床观察.实用药物与临床，2014，17:243-245.

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9 吴连方，刘妍，阮焱.卡前列素防治高危产妇剖宫产术中及术后出血的临床研究.中华妇产科杂志，2007，42:577-581.

10 Harara R，Hanafy S，Zidan MS，et al.Intraumbilical injection of three different uterotonics in the management for retained placenta.J Obstet Gynaecol Res，2011，37:1203-1207.

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