赵彦 郑彩华

（河北省石家庄市中医院妇科，河北石家庄 050051）

郭光业为河北省石家庄市中医院主任医师，河北医科大学教授，硕士研究生导师，河北省首届名中医，全国优秀中医临床人才，石家庄市卫生系统知名专家，河北省第四批名老中医药专家学术经验继承工作指导导师。我们有幸遴选为河北省第四批老中医药专家学术经验继承人，随从侍诊，受益匪浅，现将郭教授治疗慢性萎缩性胃炎经验整理如下。

1 脾胃虚弱、胃络瘀阻为基本病机

慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是以胃黏膜固有腺体萎缩变薄，黏膜肌层增厚等为主要病理改变的慢性炎症疾患，是临床常见病、多发病、疑难病。其发病往往经历了一个由浅表性胃炎到萎缩性胃炎再到肠化和异型增生的过程。最常见致病因素为饮食失宜、七情过极、脾胃虚弱及邪毒侵袭。临床出现胃脘疼痛、心下痞满、纳呆食少、泛恶嘈杂等症状。郭教授在总结前人经验基础上，通过多年的临床观察，系统分析归纳，认为其基本病机为脾胃虚弱、胃络瘀阻。脾胃虚弱包括脾胃气虚和脾胃阴虚，是诸多证候的病理基础。脾胃为后天之本，气血生化之源，位居中焦为气机斡旋之枢纽。《诸病源候论》中指出:“脾者，脏也，胃者，腑也。脾胃之气，相为表里。胃受谷而脾磨之，二气相平调，则谷化而能食。若虚实不等，水谷不消，故令腹内虚胀，或泄，不能饮食，所以谓之脾胃气不和不能饮食也。”脾胃既病，化源异常，源头不清，支流必浊。加之其枢机不利，鼓动乏力，血之运行上下失畅，留而为瘀，瘀血阻络，导致胃黏膜萎而不用。正如叶天士云“初病气结在经，久则血伤入络”。《脾胃论》更是明确指出“脾胃不足，皆为血病”。

2 谨守病机，辨证为要

CAG主要临床症状为食少，餐后腹胀。郭教授认为胃受纳腐熟水谷，脾运化生成气血。“脾阴而胃阳”，“胃乃脾之刚，脾乃胃之柔”。二者刚柔燥湿相济，阴阳相合，饮食才归正化。如胃伤则脾无所禀受，脾伤则不能为胃运化，阳损及阴，阴损及阳，最终致气阴两虚。

CAG另一主要表现为心下痞满。痞有新久，证分虚实，虚痞多见，又兼虚实夹杂。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》曾谓“腹不满，其人言我满，为有瘀血”。《证治汇补·痞满》亦认为痞由“气血不运”而成。郭教授认为“病久入络”，痞满不单责之于气滞，亦与血运不畅有关。因此，痞满应视为脾胃瘀血内阻、中焦运化失司、升降失调的结果。故对痞满的治疗单纯理气较难奏效，需配伍活血化瘀之品方见疗效。

胃脘痛亦为CAG主要症状之一，部位多局限或固定，性质多钝痛、胀痛或刺痛，且持久而屡发。习惯认为瘀血疼痛多拒按，但其临床所见，患者胃痛多不拒按或喜按，甚至按之痛减。其机制乃如《素问·举痛论》所说:“血不得散，小络急引故痛，按之则血气散，故按之痛止。”

CAG患者舌色紫黯，舌边有瘀点、瘀斑，舌下静脉增粗、曲张。舌为心之苗，心主血脉，胃之别络系舌本，所以胃络瘀血阻滞之机尤体现在舌质变化中。患者脉象多弦细，或滑或涩，而且随着脾胃虚弱的程度而变化。土虚木乘脉多弦细，弦而有力者为肝木克土，弦细无力者为土虚木贼。

3 证治经验

郭教授治疗CAG以健脾活血为基本治法，临证崇尚张仲景，融汇百家，灵活变通。

3.1 太阴湿土得阳始运，阳明燥土得阴自安《脾胃论》曰:“善治者，唯有调和脾胃。”《吴医汇讲》曰:“盖脾主生化，其用在于健运。”临床调治遵循李东垣“甘温升发”和叶天士“甘凉通降”之法。郭教授时常告诫我们脾胃为气机升降之枢纽，“中焦如衡，非平不安”（吴鞠通言）。药量宜轻，药味宜甘，“忌刚以柔”调和为主的原则，慎避辛香燥烈、破气攻下、苦寒滋腻之品，补不滞气，滋勿碍胃，以疏和、调和、清和相宜而用。故补脾宜清虚灵达，重在健和运，寓通于补。脾胃气虚者温养之，以香砂六君子汤加减。脾胃阴虚者清补之，以沙参麦冬汤合芍药甘草汤加减，兼有肝肾阴虚者合一贯煎化裁。

3.2 脾宜升则健，胃宜降则和脾升胃降，大气乃畅。脾之升清有赖于胃之降浊，胃之降浊有赖于脾之升清。若脾胃受损，升降失司，则百病丛生。故健脾和胃，恢复气机升降的动态平衡是根本大法。正如“治脾胃之法，莫精于升降”。枳术汤为畅达气机使升降有序的基本方。痞满兼气滞腹胀者可配伍柴胡、枳实一升一降，顺应脾升胃降之势，常出奇制胜;伴有活动性胃炎，心下痞满，舌苔黄腻者，半夏泻心汤散结除痞疗效确切;脾不升兼有腹泻者，配升麻、葛根、防风等“风能胜湿”之品;胃气不降而上逆，当加半夏、陈皮、厚朴等降胃药;肝气犯胃者当加枳实、竹茹、左金丸等泻肝药。

3.3 活血化瘀，随证权衡郭教授认为脾胃气（阳）虚，则胃络失于温煦，脾胃阴虚则胃络失于濡养。气血推动无力，血行迟滞，渐壅滞成瘀，瘀血内留，郁而生热，热瘀互结，热伤阴津，血液黏稠，又会加重血瘀。瘀血不去，新血不生，日久气血更虚，胃腑萎缩日重。故在健运脾胃基础上要活血化瘀，以达祛瘀生新、改善病灶的微循环障碍，消除炎性细胞浸润，促进萎缩腺体的逆转、修复。

活血化瘀药的选择是根据药物性味、归经，分清寒热补泻。脾胃虚寒者选用当归、三七、延胡索、蒲黄、五灵脂等;脾胃阴虚者用丹参、赤芍药、牡丹皮、生山楂;以疼痛为主，病久不愈加乳香、没药;痞胀不减选用三棱、莪术，其中含芳香挥发油，能直接兴奋胃肠道，有化瘀消痞之功。

3.4 整体论治，突出重点《脾胃论》曰“胃虚则脏腑经络皆无以受气而俱病”，脏腑之间生克制化，五脏有病，则各传其所胜，其中尤以肝为要。木郁土壅，脾胃失于升降，气机不畅，气滞则血瘀，故“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，“治肝即所以安胃”，郭教授临床常以四逆散合左金丸化裁。肝胃不和虽重在治肝，但病位毕竟在胃，故仍不忘通降胃腑，方剂尤以二陈汤为最佳。如阴虚火旺，则宜用佛手、香橼、谷芽、麦芽等，以免辛燥伤阴。

郭教授在治疗CAG时，深知脾胃升降的原动力源于肾阴肾阳，“五脏之阳气非此不能发”、“五脏之阴气非此不能滋”，元气一伤，脾胃功能必然失调。另一方面“五脏之伤，穷必及肾”。故补脾益肾、脾肾双补也是整体辨证的体现。此外，心主血脉、主神志，“主明则下安”。心血虚无以滋养于脾，心虚胆怯可影响脾之健运。脾虚则化血乏源，使心无所主，故临床见心脾两虚从归脾汤、酸枣仁汤加减化裁。

3.5 衷中参西，辨病选药郭教授在辨证用药的同时，还重视辨病用药。如胃酸过多，烧心泛酸可选用煅瓦楞子、煅海螵蛸以制酸;如胃酸减少，可选用山楂、乌梅、木瓜等以助酸;胃黏膜糜烂者可加入三七、白及等养胃护膜;胆汁反流选用柴胡配枳壳以升清降浊;如病理学检查以中性粒细胞浸润为主，伴急性炎症者，见舌红苔黄可配合清热药;见肠上皮化生者，可选用八月札、白花蛇舌草、生薏苡仁等;伴有不典型增生者加重活血化瘀药的应用;幽门螺旋杆菌阳性者，辨证加入解毒之品。

小结CAG虽然多见于胃局部表现，但人体是个有机整体，各脏腑之间有着内在的联系。郭教授通过多年的临床实践和对CAG病机演变规律的分析认为，脾虚血瘀为其基本病机，采用健脾活血、益胃活血法治疗。用药注意轻灵流通，遵循药量宜轻、药性宜平、药味宜甘、调和为主的原则，慎避辛香燥烈、破气攻下、苦寒滋腻之品，取得了比较好的临床疗效，为中医治疗CAG开辟了新思路。

（本文编辑:董军杰）