胡姣果 崔晓薇

（河北省邢台市第二医院妇产科，河北邢台 054001）

近年来，由于耐药结核菌的增多，女性生殖器结核的发病率有上升趋势，但文献报道较少。据报道，生殖器结核发病率可高达48.7%～74.0%［1-2］，且该病约80%～90%发生于20～40岁的生育期妇女［3］，严重影响生育功能。女性结核性盆腔炎是肺结核或其他器官结核的继发性病变，结核菌刺激引起纤维素渗出物往往使腹腔内脏器相互粘连，或炎性渗出液未被吸收而形成大小不等的囊性或囊实性包块［4］。因其病理改变过程不同，声像图表现复杂且无特殊性，临床症状隐匿，漏误诊率极高，为临床诊治带来麻烦，也为患者增加不必要的痛苦。2009-09—2012 -09，我们对16例女性盆腔结核性包块误诊病例进行分析，探讨误诊原因及减少误诊对策。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组16例均为河北省邢台市第二医院妇产科住院患者，年龄20～55岁，平均（31.5±1.0）岁;病程2～11年，平均（6.5±0.9）年;已婚13例，未婚3例;不孕症9例，其中原发性不孕症5例，继发性不孕症4例;既往有结核病史者3例。

1.2 临床表现

1.2.1 症状与体征以腹部包块伴腹痛、腹胀、不孕及月经不调为主，妇科检查触及盆腔包块者，形状多不规则，边界不清，以囊实性为主，活动欠佳。

1.2.2 辅助检查红细胞沉降率（ESR）增快13例，结核菌素（OT）试验阳性11例，结核分枝杆菌核酸扩增检测（TB-PCR）阳性8例，糖类抗原125（CA125）增高10例，均为轻度增高。胸部X线摄片示肺结核病灶2例。超声或盆腔CT示:卵巢囊肿11例，畸胎瘤1例，巧克力囊肿3例，卵巢肿瘤恶性可能1例。

2 结果

本组16例中，13例行剖腹探查术，3例行腹腔镜术，术中见腹膜水肿、增厚，大网膜、肠曲及子宫、附件广泛粘连，形成大小不等的包块。根据病变范围不同，12例行粘连松解和病灶切除术，4例因粘连致密而仅取活检。术后病理均证实结核病变，行正规抗结核治疗及其他辅助治疗。

3 讨论

3.1 误诊原因分析①妇科医生对盆腔结核性包块发病率升高趋势及其病理改变过程认识不足，且多数患者以腹痛腹胀、盆腔包块、月经不调、不孕就诊妇科，妇科医生多考虑常见病、多发病，对盆腔结核性包块考虑较少，导致分析方向错误，使大部分患者进行不必要的检查和治疗，本组16例盆腔包块患者均行手术，术前误诊，提醒妇科医生对盆腔包块不要盲目手术，要综合分析病情，利用多种辅助手段进行判断。②女性盆腔结核临床表现多种多样，缺乏特异性，临床症状隐匿，盆腔结核有些声像图表现与以下肿物容易混淆，如炎性包块、卵巢肿瘤、卵巢癌等，不易鉴别，增加了诊断难度。妇科医生过分相信盆腔B超，尤其超声或CT提示卵巢肿瘤不除外，患者为及早诊治，要求手术，提高了术前误诊率。多数患者疾病史中也未问出有结核病或结核接触史，妇科医生自身综合分析能力不够，使诊断思维受到了一定的限制。本组16例中有结核病史者仅占3例。③误诊16例术前未做ESR、OT试验等必要检查。术后化验ESR增快13例，OT试验阳性11例，TB-PCR阳性8例，虽无特异性，但对结核病有一定的参考价值。

3.2 减少误诊的对策①应详细询问病史，包括患者年龄、生育史、月经史、结核病史及结核患者接触史，尤其对有盆腔包块或积液的年轻妇女，病程较长，一般抗感染治疗效果欠佳者，或有结核病史，原发性和继发性不孕者，要考虑结核存在的可能。本组20～40岁者占83%，有结核病史者约占18.75%（3/16），原发性和继发性不孕者占56.25%（9/16）。故临床诊断中对这些病史应予以重视。②合理应用各项辅助检查。1）子宫内膜诊刮检查:是最可靠的诊断依据。于月经前1周或月经来潮5 h内行诊断性刮宫。术前3 d及术后4 d应予注射用硫酸链霉素0.75 g每日1次肌肉注射，异烟肼片0.3 g每日1次口服，以免病灶扩散。刮宫应全面，注意刮出物全部送病检。如看到典型的结核结节，即可确诊。2）子宫输卵管碘油造影:可见到的特征是宫腔变形、狭窄，边缘呈锯齿状;输卵管管腔呈串珠状，管腔细小、僵直;在相当于盆腔淋巴结、输卵管或卵巢部位有钙化灶;若碘油进入一侧或两侧子宫静脉丛，应考虑有子宫内膜结核。3）X线射片检查:肺、盆腔、胃肠道和泌尿系统X线射片检查，可协助发现原发病灶。4）腹腔镜检查:可直接观察子宫、输卵管浆膜及盆腔浆膜有无粟粒结节，在病变处活检，可取腹腔液行结核菌培养。5）结核菌检查:可取月经血或宫腔刮出物或腹腔液检查，常用方法:涂片抗酸染色法查找结核菌;结核菌培养，此法准确，但结核菌生长缓慢，1～2个月才能得到结果;聚合酶链式反应（PCR），TB-PCR与结核抗体（TBAB）检查，快速简便，但可出现假阳性;动物接种，方法复杂，需时间较长，难以推广。6）结核菌素试验:阳性说明曾感染过结核，强阳性说明仍有活动病灶，阴性说明未感染过结核。7）其他:结核活动期ESR常加快，但ESR正常不能排除结核感染;白细胞计数不高，分类淋巴细胞增多，这些化验检查均非特异性，只能作为诊断参考。③做好鉴别诊断。1）炎性包块:周界毛糙、壁厚，回声多偏低且不均质，也有不孕史，必须时可结合有关结核病化验、X线摄片检查来协诊;而生殖器结核多为不孕、月经量减少甚至闭经，盆腔检查时有时可触及结节。2）子宫内膜异位症:子宫内膜异位症与生殖器结核的临床表现有很多相似之处，如低热、痛经，盆腔有粘连、增厚及结节等。但子宫内膜异位症痛经明显，月经量一般较多。经诊断性刮宫、子宫输卵管碘油造影及腹腔镜检查可协助诊断。3）卵巢肿瘤:结核性肿块常与周围组织粘连，边界往往欠清晰，而大多数卵巢肿瘤边界清晰，盆腔结核性包块和卵巢癌有许多相似的症状和体征，均可有腹胀、腹块、腹水、乏力、低热等，包块均可表现为表面不平、粘连、活动差，不易鉴别，增加了诊断难度。临床上有时将卵巢癌误认为盆腔生殖器结核，长期采用抗痨治疗，以致延误病情，甚至危及患者生命，故诊断困难时，可行腹腔镜检查或剖腹探查以明确诊断。④必要的诊断性抗结核治疗。对高度可疑结核但暂无确凿诊断依据者，可试行正规的抗结核治疗治疗1～2个月，对预防病变扩散和粘连更为有利。但如果不能排除卵巢癌时，仍应尽早剖腹探查，以免延误病情，术中切记行冷冻切片病理检查，避免再次误诊。

［1］王霄.女性生殖器结核76例诊断与治疗的临床观察［J］.实用妇产科杂志，2001，17（4）:220-221.

［2］陈铎.女性盆腔腹腔结核误诊55例分析［J］.河北医学院学报，1993，14（3）:180-181.

［3］严碧涯，端木宏谨.结核病学［M］.北京:北京出版社，2003: 3-6.

［4］罗颂平.中医妇科学［M］.北京:高等教育出版社，2008:84.

（本文编辑:习沙）